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上海市抗癌协会鼻咽癌专委会年会 | 白永瑞教授：精准勾画，智慧平衡——探寻鼻咽癌放疗更优解

08月22日

来源：肿瘤资讯

2025年8月9-10日，备受瞩目的上海市抗癌协会鼻咽癌专委会年会暨治疗规范与进展论坛成功举办，会议汇聚国内权威专家，共同擘画鼻咽癌治疗的未来蓝图。作为放射治疗领域的重要议题，个体化策略、新技术应用与质量控制是确保疗效的关键。为此，【肿瘤资讯】特邀会议嘉宾、上海交通大学医学院附属仁济医院白永瑞教授，为我们阐述鼻咽癌个体化放疗、立体定向放射治疗（SRT）的应用以及放疗质控体系建设等最新理念与实践。

白永瑞

主任医师、医学博士

上海交大医学院附属仁济医院放疗科主任医师
上海市医师协会肿瘤放疗科医师分会名誉会长
上海市医师协会肿瘤放疗科医师分会第二届会长
上海市医师协会理事
中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会第三届委员会常委
中国抗癌协会第五届肿瘤放射治疗专业委员会委员
国家卫健委人才交流服务中心肿瘤精准放疗专项技能培训项目专家委员会委员
中国人体健康科技促进会鼻咽癌专委会常委
中国人体健康科技促进会质子重离子专委会常委
CSCO肿瘤放射治疗专家委员会常委
CSCO胰腺癌专委会常委
上海市抗癌协会第九届理事会理事
上海市抗癌协会鼻咽癌专业委员会副主委
上海市抗癌协会脑转移瘤专业委员会副主委
上海市医学会第四届医疗鉴定专家库成员
中国抗癌协会肿瘤微创治疗委员会胰腺癌微创与综合治疗分会第一届常委
中国生物医学工程学会立体定向放射治疗分会委员

个体化放疗：因“期”制宜，寻求疗效与毒性的最佳平衡

白永瑞教授：鼻咽癌个体化放疗方案设计需综合考虑全身治疗与局部治疗，最终的预期结果是兼顾疗效与毒性。在临床实践中，对于不同分期的患者，应采取差异化的治疗策略。对于T1-T2期N0-N1期的早期患者，为了降低治疗毒性，可采取更为精简的治疗方案。具体而言，T1-T2期N0的患者，单纯放疗即可达到比较理想的局部控制率和生存率；对于T1-T2期N1的患者（如单侧淋巴结小于3cm），同期放化疗已能取得良好效果。这些方案避免了不必要的诱导或辅助化疗，显著减轻患者的治疗负担。

对于局部晚期患者，如T3-T4期或N2-N3期，其初始肿瘤体积较大。如果直接采用同期放化疗，较大的照射范围会导致严重不良反应，如3级以上粘膜反应。因此，优选策略是先行2-3个疗程的诱导化疗，或诱导化疗联合免疫治疗，待原发灶和颈部转移淋巴结得到充分缩小后，再进行后续的同期放射治疗。此时，由于照射野缩小，患者耐受性更好，严重的口咽粘膜反应等毒副反应也显著低于起初进行同期放化疗的患者。因此，在个体化放疗方案设计中，必须平衡全身治疗与局部治疗的关系，在确保疗效的基础上，尽量减轻治疗毒性。

SRT在鼻咽癌中的应用：补充治疗的利器，需严格筛选适应证

白永瑞教授：随着计算机技术的普及和精准放疗理念的发展，SRT在早期肺癌、肝癌、胰腺癌等孤立性病灶中已获得广泛应用。然而，在鼻咽癌，特别是局部晚期或复发患者的治疗中，SRT的应用需更加审慎。对于初治的局部晚期鼻咽癌患者，SRT并非初始治疗手段，而是作为现有标准调强放疗的补充。当患者完成标准剂量的放疗（如肿瘤靶区达到70Gy）后，若仍有病灶残留，SRT可发挥重要作用。例如，放疗结束后鼻咽粘膜光滑，但咽旁间隙或粘膜下仍有病灶残留，此时采用SRT进行1-2次的补充治疗，每次追加3-5Gy的剂量，可以在不增加粘膜溃疡或出血风险的前提下，显著提高局部控制率。这是因为巨大肿瘤乏氧细胞多，对常规放疗不敏感，需要高剂量SRT来克服这一问题。

对于复发性鼻咽癌，SRT的应用同样依赖于病灶的具体情况。对于局限在咽旁间隙等非粘膜表面的早期复发病灶，SRT是一种非常有效的治疗选择，例如采用3Gy/次的分割方式，照射15-18次，可获得良好的局部肿瘤控制效果。但对于广泛的T3-T4期复发，由于肿瘤紧邻后组颅神经、海绵窦等重要结构，应用SRT存在困难，会造成周围正常组织的严重放射性损伤。因为颅神经、血管等正常组织属于晚反应组织，对单次大分割剂量的耐受性差，高剂量SRT可能导致非常严重的放射损伤。此外，SRT禁用于鼻咽腔粘膜表面复发肿瘤，否则会导致致命且无法愈合的大出血或溃疡。

因此，SRT是一项能够在极小范围内实现高剂量聚焦的毫米级精准放疗技术，但在鼻咽癌领域的应用必须严格筛选适应证，综合评估病灶位置、范围及周围正常组织情况，才能真正实现对病灶的精准打击。

放疗质控提升之路：靶区勾画是核心难点，多学科协作与AI技术是破局关键

白永瑞教授：鼻咽癌的放疗质控体系涵盖了定位、靶区勾画、计划设计、治疗实施以及机器设备日常维护等多个复杂的环节。若能严格遵循标准操作规程，各环节均能达到完美的衔接，就能实现精准放疗的目标。其中，靶区的正确勾画是鼻咽癌整个放疗质控体系链条中的核心难点与痛点。不同于设备校准或剂量验证等可以标准化的流程，靶区勾画带有鲜明的主观性和不确定性。对于同一个患者的影像，不同专家可能会勾画出不同的肿瘤靶区（GTV）和临床靶区（CTV）的体积和形状。正如本次年会上香港大学深圳医院副院长李咏梅教授所分享的，靶区勾画是质控链条中最难统一的环节。

为解决这一难题，业界正在探索多种路径。一方面是强化多学科协作，邀请放射科专家共同参与、逐层阅片并勾画靶区；另一方面是建立严格的内部审核机制，由资深专家团队对完成的靶区勾画进行审阅，确保其准确性与合理性。未来，人工智能（AI）技术有望为靶区勾画的标准化带来突破。通过深度学习，AI模型可能减少甚至消除不同医师间勾画的差异。但受限于发展速度，AI技术尚未完全成熟，仍需要经验丰富的资深专家对AI生成的靶区进行最终审核与确认。因此，未来提升鼻咽癌放疗质控水平、实现靶区勾画规范化的关键是将资深专家的临床经验和指南共识与AI技术实现同频共振的、完美的结合。

责任编辑：肿瘤资讯-Ethon
排版编辑：xiaodong

08月26日

白文秀

平遥兴康医院 | 中医科

感谢分享受益匪浅

08月24日

韩月仙

寿阳县人民医院 | 肿瘤内科

放疗在鼻咽癌中发挥重要作用

08月24日

马利平

漯河市第六人民医院 | 肿瘤科

严重的口咽粘膜反应等毒副反应也显著低于起初进行同期放化疗的患者