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循证有例｜一例妊娠期乳腺癌伴胎盘转移的诊疗启示

08月26日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一，而妊娠期乳腺癌（pregnancy-associated breast cancer, PABC）作为特殊类型，因发病隐匿、诊断滞后及治疗复杂性备受关注。胎盘转移作为乳腺癌罕见转移部位，因胎盘微环境通常不支持肿瘤生长，临床报道不足 20 例，极易被忽视。

本文通过一例妊娠期乳腺癌合并胎盘转移的病例，梳理其诊疗全过程，结合文献探讨发病机制、诊断难点及治疗策略，旨在提高临床对该类罕见情形的识别与管理能力^[1]。

病例介绍

患者，女，35 岁，因“孕 31 周发现右乳肿块”就诊。患者既往有先天性心脏病史（12年前诊断，心功能 I 级），孕中期心脏超声示室间隔缺损、动脉导管未闭及房间隔缺损。6 年前因心脏问题行孕 37 周剖宫产术，娩一健康女婴，生长发育正常，无恶性肿瘤家族史，偶有饮酒，无吸烟史。

在本次就诊中，患者31 周时自检发现右乳可触及不规则肿块，活动度差，无明显疼痛或不适。孕 35 周行乳腺超声检查示：右乳可见一大小约 3.8×2.4×4.4 cm 肿块，伴多个低回声结节，考虑恶性可能；右侧腋窝可见多个实性病灶，最大约 2.6×2.1 cm，可疑转移淋巴结（图 1B、1C）。超声引导下乳腺及腋窝淋巴结穿刺活检示：浸润性乳腺癌 II 级，伴腋窝淋巴结转移。免疫组化结果：雌激素受体（ER）弱阳（约 10%），孕激素受体（PR）弱阳（约 5%），人表皮生长因子受体 2（HER2）3+，Ki-67 增殖指数 40%。

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图1 （A）心脏超声：可见先天性心脏变化;（B）乳房超声检查：右侧乳房有肿块;（C）腋窝超声：右腋窝淋巴结肿大。

诊疗经过：母婴兼顾的多学科决策

确诊后，没有开始进一步的抗肿瘤治疗，经多学科协作（乳腺外科、产科、肿瘤科）评估后，于孕 37 周行剖宫产术，娩一 2.69 kg 女婴，Apgar 评分 10-10-10，同时行双侧输卵管结扎、盆腔粘连松解及子宫修补术。术后胎盘完整娩出（图 2A），病理检查示：绒毛组织内可见散在小灶性钙化及梗死，伴多灶异型上皮样细胞浸润，结合形态及免疫组化（ER 约 10%+，PR 约 5%+，HER2 3+，Ki-67 70%），确诊为乳腺癌胎盘转移（图 2B、2C）。

产后影像学评估示：腹部 CT 提示肝内多发占位（图 2D）；胸部 CT 示双侧腋窝、锁骨下及纵隔淋巴结多发肿大（图 2E）；全身骨显像示多肋骨及椎体放射性浓聚，考虑骨转移（图 2F）。

综合诊断为：右乳浸润性乳腺癌IV期（cT2N3aM1），伴腋窝淋巴结、胎盘、肝及骨转移。

图2 （A）剖宫产术后完整的胎盘；（B）胎盘病理标本（苏木精-伊红染色，高倍镜）；（C）胎盘病理标本（苏木精-伊红染色，低倍镜）；（D）腹部 CT：肝内多发占位；（E）胸部 CT：双侧腋窝、锁骨下及纵隔淋巴结多发肿大；（F）全身骨显像：全身多处骨骼放射性异常浓聚，考虑肿瘤骨转移。

治疗方案采用THPy方案：白蛋白结合型紫杉醇联合曲妥珠单抗及吡咯替尼，共 8 周期，后续序贯吡咯替尼+卡培他滨+曲妥珠单抗维持治疗。治疗4周期后评估：右乳最大病灶缩小至 2.5×2.3×0.8 cm，疗效评价为部分缓解（PR，图 3A）；8 周期后复查示病灶大小 2.2×2.1×0.9 cm，疗效评价为疾病稳定（SD，图 3B）。截至治疗4个月随访，病灶大小为 2.5×2.4×1.1 cm，仍维持 SD（图 3C）。治疗期间患者血常规及生化指标正常，口服卡培他滨后出现腹泻，经对症处理后缓解。

新生儿随访未见肿瘤累及，生长发育与同龄儿无差异。

图3 （A）4 周期化疗联合靶向治疗后的超声结果；（B）8 周期化疗联合靶向治疗后的超声结果；（C）最新随访时的超声结果。

讨论：罕见转移的机制与临床挑战

妊娠期乳腺癌的临床特点

妊娠期乳腺癌是指在妊娠期间或产后一年内确诊的乳腺癌。历史数据显示，约每1000次妊娠中会出现1例癌症相关病例；在 45岁以下女性所患乳腺癌中，约6.9%为妊娠期乳腺癌^[2]。其病理特征与非妊娠期乳腺癌存在显著差异：80% 为浸润性导管癌，多表现为高级别病灶且伴有脉管浸润；激素受体阴性比例较高，人表皮生长因子受体 2（HER2）过表达现象更为常见，本例患者雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）呈弱阳性，HER2 呈强阳性，符合这一病理特点。

因孕期乳腺生理性增大、激素刺激导致的胀痛等症状，易掩盖肿瘤体征，约 2/3 患者确诊时已存在淋巴结转移，远处转移风险显著升高。

胎盘转移的罕见性与潜在机制

与胎盘转移相关的最常见癌症是黑色素瘤，占胎盘转移的 31%，且约22%的胎儿会受到影响。胎盘转移在乳腺癌中极为罕见，目前文献报道仅约17例，且无胎儿累及案例。其具体机制尚不清楚，可能与胎盘特殊微环境密切相关：一方面，胎盘滋养层细胞细胞可通过吞噬作用清除肿瘤细胞，形成物理屏障抵御外来抗原；另一方面，胎盘血管生成受限可能抑制肿瘤定植 —— 研究发现胎盘转移灶常伴绒毛梗死，推测肿瘤细胞堆积阻碍胎盘代谢，间接限制其扩散。本例中肿瘤细胞局限于绒毛间隙（母体侧），未侵犯绒毛组织，可能是胎儿未受累的关键原因。

但孕期特殊生理状态可能为转移“铺路”：孕期雌激素、孕激素及人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平升高，可刺激乳腺癌细胞表达血管内皮生长因子（VEGF），增强其侵袭性；同时孕早期免疫抑制状态可能促进潜伏肿瘤细胞增殖，共同增加转移风险。

诊断与治疗难点

诊断方面，孕期影像学检查受限（如 CT 辐射风险）及乳腺生理变化易导致诊断延迟。本例通过超声引导活检明确原发灶，产后胎盘病理及全身影像才完整揭示转移范围，提示胎盘病理检查对妊娠期乳腺癌分期的重要性。

在妊娠期乳腺癌的研究中发现，尽管许多妊娠期乳腺癌病例确诊时已处于疾病较晚期，但如果治疗得当，其分期生存率可与非妊娠期乳腺癌相当。妊娠期癌症患者所生新生儿的出生结局通常较差，研究显示，与健康母亲相比，这类新生儿的早产率和生长受限发生率更高。目前尚不清楚这是胎盘血管疾病的影响，还是胎盘肿瘤侵袭对母婴物质交换造成的影响。为优化母婴结局，多学科团队管理至关重要，通过产前和产后的系列监测可实现及时的临床评估。通常建议对健康婴儿在 2 年内每 6 个月进行一次密切随访，包括体格检查、胸部 X 线检查和肝功能检测。尽管相关报道病例较少，但胎盘病理检查有助于评估婴儿的转移风险。若产后需要进一步全身治疗，则不建议母乳喂养，以避免对婴儿造成进一步伤害。

小结

妊娠期乳腺癌合并胎盘转移虽罕见，但提示临床需警惕孕期新发乳腺肿块。诊断中应重视超声引导活检及产后胎盘病理检查，全身评估避免遗漏转移灶。治疗需依托多学科团队，根据孕周、肿瘤分期制定个体化方案，在保障胎儿安全的前提下尽早启动抗肿瘤治疗。未来需更多研究探索胎盘抗肿瘤机制，为乳腺癌转移防治提供新靶点。

参考文献

[1] Lin Y, Xie X, Wang J, Chen H, Wan N, Lin J. Case Report: Breast cancer in pregnancy with placental metastasis. Front Oncol. 2025;15:1573915. Published 2025 Jul 28. doi:10.3389/fonc.2025.1573915
[2] Andersson TM, et al. Increasing incidence of pregnancy-associated breast cancer in Sweden. Obstet Gynecol. 2009;114(3):568–572. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181b19154.

责任编辑：肿瘤资讯-Jina
排版编辑：肿瘤资讯-zxy

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