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杨谨教授：双轮驱动，晚期三阴性乳腺癌免疫治疗的精准化进阶之路 | 2025乳腺癌夏季论坛·北方沙龙

08月20日

来源：肿瘤资讯

时值仲夏，万物丰茂。正如晚期三阴性乳腺癌（TNBC）的治疗领域，在分子生物学与临床研究的热潮驱动下，迎来蓬勃发展。在“2025乳腺癌夏季论坛·北方沙龙”盛大召开期间，【肿瘤资讯】特邀西安交通大学第一附属医院的杨谨教授，为我们系统性地剖析当前晚期TNBC的治疗现状、核心挑战及未来发展方向，以期为临床实践提供极具价值的洞见。

当前基石：免疫联合化疗的循证基础与中国方案的确立

杨谨教授：对于新诊断的mTNBC患者，进行PD-L1检测是标准流程。在最新的2025版《中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南》CSCO BC指南与2024年中国乳腺癌免疫治疗专家共识的双重指导下，化疗联合免疫治疗已成为PD-L1阳性人群的一线标准治疗。这一地位的全球基石是KEYNOTE-355研究，它证实对于CPS ≥ 10的患者，帕博利珠单抗联合化疗可带来PFS和OS的双重获益。而在中国，大型III期研究TORCHLIGHT则为我们提供了强有力的本土证据，证实特瑞普利单抗联合白蛋白紫杉醇对CPS ≥ 1的人群同样有效，其进入医保更是极大地提升了中国方案的可及性。指南同时强调了基于紫杉醇敏感性的化疗伙伴选择策略，并明确了不同免疫药物的CPS界值应用，标志着我国mTNBC免疫治疗已进入精细化管理阶段。

临床痛点：当前标准治疗下的核心挑战

杨谨教授：尽管标准已立，但临床实践中仍存在大量未被满足的需求。正如候任ESMO主席Giuseppe Curigliano教授所指出的，现有研究仍留下一系列待解的谜题：如何为免疫治疗寻找最优的化疗“伴侣”，尤其是在早期治疗后复发的患者中？对于新辅助免疫治疗（如KEYNOTE-522方案）后进展的患者，我们能否以及如何进行免疫“再挑战”？免疫治疗的维持时长、与化疗的续贯时机、以及在ER低表达等特殊人群中的应用策略，都是我们亟待攻克的难题。这些问题的核心，都指向了对更优生物标志物的探寻和对治疗人群的进一步精准划分。

ADC药物引领一线治疗模式变革

杨谨教授：为应对上述挑战，今年的ASCENT-04研究为我们提供了重要的答案。该研究在PD-L1高表达（CPS ≥ 10）的mTNBC患者中，证实了“戈沙妥珠单抗（SG）联合帕博利珠单抗”优于“传统化疗联合帕博利珠单抗”，将疾病进展风险显著降低35%（HR=0.65），中位PFS达到11.2个月。其意义远不止于此：PFS曲线在早期（<2个月）的快速分离，证明了ADC强大的克服耐药能力；更优的安全性，体现在其治疗终止率仅为化疗组的三分之一。可以说，ASCENT-04首次证实了靶向TROP2的ADC作为免疫联合伙伴，在疗效和安全性上全面超越了传统化疗。

然而，对于新辅助免疫治疗后快速进展的患者，ASCENT-04的指导意义有限（该亚组仅占5%）。但其亚组分析也给出了重要启示：在复发及紫杉耐药人群中，SG联合免疫的优势更为显著（HR≈0.52）。为直面这一挑战，由江泽飞教授牵头的ASCENT-C04研究，正致力于探索SG联合特瑞普利单抗在更广泛人群（包括更低CPS和更多经治人群）中的疗效，这充分体现了中国学者解决临床实际问题的智慧与担当。

双特异性抗体开辟免疫微环境改造新路径

杨谨教授：如果说ADC是对化疗的“增强版”，那么对于初始免疫耐受、微环境“冷”的患者，我们或许需要另一条路径——直接升级免疫治疗本身。近年来，国内在双特异性抗体领域的研发进展迅速，PD-1/VEGF双抗依沃昔单抗和PM8002均为中国自主研发的代表性药物。与此同时，徐兵河院士团队牵头的PD‑L1/CTLA‑4 双抗 KN046 也展现出良好抗肿瘤活性，并在早期研究中显示出疗效可能不受 PD‑L1 表达状态限制。双抗通过“主角+配角”的协同设计，在改善免疫微环境的同时，有望实现毒性的降低，为mTNBC治疗提供了全新的视角。

回归临床实践：精准检测与个体化决策

杨谨教授：即便创新疗法层出不穷，在当前临床情境下，我们仍需精挑细选免疫优势人群。2024年发布的中国乳腺癌免疫治疗专家共识中，有几点对于生物标志物（Biomarker）筛选的意见尤其值得强调。首先，我们应优选新鲜的转移灶组织（尤其是肺、皮肤、淋巴结等免疫“热”器官），而非脱钙的骨转移组织或细胞学样本，因为免疫微环境会呈现实时动态变化。其次，必须选择与药物相匹配的PD-L1检测平台和抗体克隆（如帕博利珠单抗对应22C3）。

在维持治疗策略上，KEYNOTE-355等研究提供了约半年的参考时长，但这并非金标准。在真实世界中，我们需要根据患者的肿瘤负荷、PD-L1表达状态、治疗反应及耐受性，进行个体化的医患共同决策。

最后，对于ER低表达、脑转移等特殊人群的探索也至关重要。例如，对于脑转移患者，在免疫治疗基础上联合放疗时，需警惕同步治疗可能增加脑坏死风险，建议放疗剂量（如5Gy x 5次）和时机上需谨慎考量。

总体而言，晚期TNBC的治疗正处在一个激动人心的变革期。我们清晰地看到两条并行的进阶路径：一是以ADC为代表的、对化疗伙伴的革命性升级；二是以双特异性抗体为代表的、对免疫治疗本身的创新性升级。未来，这两条路径并非“孰优孰劣”的竞争关系，我更期待看到二者“强强联手”的协同效应，那将为mTNBC患者带来极具前景的治疗格局。同时，未来mTNBC的治疗将通过设计更精巧的适应性临床研究，结合更精准的生物标志物分析（包括影像组学与人工智能），从广泛的人群中挑选出能从特定治疗中最大化获益的患者，通过精准的检测与治疗，最终实现免疫治疗获益的最大化。

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：肿瘤资讯-小编

08月22日

李国君

冀中能源峰峰集团有限公司总医院 | 血液肿瘤科

，晚期三阴性乳腺癌免疫治疗的精准化进阶之路

08月21日

江泓蝶

上海和睦家医院 | 肿瘤内科

对于脑转移患者，在免疫治疗基础上联合放疗时，需警惕同步治疗可能增加脑坏死风险，建议放疗剂量（如5Gy x 5次）和时机上需谨慎考量

08月20日

武亚东

首都医科大学附属北京友谊医院 | 肿瘤外科

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