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前腺纪实 | 优化路径精准护航——达罗他胺引领晚期前列腺癌全程管理新策略

07月30日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

调查发现，我国的初诊前列腺癌患者中远超一半的患者已处于晚期，诊疗形势不容乐观。在晚期前列腺癌中，转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）处于疾病终末阶段，患者预后差、治疗手段有限、5年生存率低，因此延缓疾病进展至mCRPC对于患者来说至关重要。非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）和转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）是患者刚刚步入晚期疾病的重要治疗“关口”，通过高效、安全的治疗方案可最大程度延缓进展至mCRPC。以武进人民医院吕忠教授和常州市第一人民医院徐仁芳教授为主席，与常州市第七人民医院张佳义教授、靖江市人民医院刘欣教授、泰州市人民医院王江平教授、武进人民医院袁晓亮教授等多位专家针对晚期前列腺癌的治疗方案以及晚期前列腺癌共识（APCCC）会议形成的共识标准进行深入讨论，以期推动国内前列腺癌规范化治疗的发展，延缓疾病进展并改善晚期前列腺癌患者生存。

把握关键窗口期，达罗他胺有效延缓nmCRPC疾病进展

nmCRPC作为疾病进展过程中的特殊阶段，表现为PSA水平持续升高而传统影像学检查未见远处转移灶。临床发现，nmCRPC患者在不足2年时间即可能进展为mCRPC，而一旦进展则中位生存期（OS）骤降至约2年，且多伴随骨痛、疲乏等严重影响生活质量的症状。因此，守住nmCRPC进展“警戒线”，把握前列腺癌非转移阶段这一独特的关键窗口期，能够为延缓疾病转移、改善患者预后提供了至关重要的干预时机。

针对易进展为nmCRPC的高危患者，应重点监测PSA等关键指标；若出现疾病进展，随访间隔应进一步缩短，发现PSA异常间隔1周后复测。研究证实，在前列腺癌尚未发生转移阶段，若能将PSA持续控制在<0.2ng/mL（PSA持续达标），死亡风险降低可达80%。ARAMIS研究^1-3探索了达罗他胺治疗nmCRPC的疗效和安全性，结果显示，达罗他胺达罗他胺能够快速深降PSA且PSA持久低水平维持近3年，同时，达罗他胺组还能够延缓进展或转移，其中位MFS超40个月，中位PFS近3年。在ARAMIS研究中，达罗他胺表现出了快速显效、深度下降、长久维持、安心降低PSA等特点（图1）。而且META分析亦表明，达罗他胺治疗非nmCRPC的OS获益在国内外常用新型ARi中排名第一，降低死亡风险达31%。

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图1 ARAMIS研究结果

真实世界DEAR研究⁴进一步证实了达罗他胺在实际临床中的有效性和安全性，研究结果显示达罗他胺延缓进展至mCRPC优于其他新型内分泌药物，降低风险达41%；且达罗他胺更低AE发生率带来更低停药率，停药风险降低高达39%。

得益于ARAMIS研究的深厚基础和显著成果，国内外权威指南也一致推荐达罗他胺为nmCRPC的标准治疗方案，达罗他胺已然成为nmCRPC治疗的重磅药物。

抢占治疗黄金期，达罗他胺三联治疗助力mHSPC优化管理

mHSPC是晚期前列腺癌的 “治疗黄金期”，及时干预、强化治疗可显著延缓疾病进展至预后极差的mCRPC阶段，并大幅提高患者生存率。而高瘤负荷、高危以及内脏转移的mHSPC患者，一直是晚期前列腺癌治疗中的难题，患者预后较差；其中，高瘤负荷患者的细胞周期、DNA修复基因等突变发生率较高，导致死亡风险增加甚至高达103%，因此mHSPC生存提升需求迫切。研究表明，三联治疗方案在高瘤、高危、内脏转移mHSPC患者中生存获益更佳。

ARASENS研究^5,6是一项随机、双盲、安慰剂对照III期临床试验，旨在评估ADT+多西他赛+达罗他胺三联治疗在mHSPC患者中的疗效和安全性。该研究结果显示，达罗他胺三联治疗组的死亡风险比安慰剂组低32%，显著改善了患者的生存。该研究还显示，达罗他胺三联治疗让高瘤负荷、高危、内脏转移的mHSPC患者显著获益。在高瘤负荷患者中，达罗他胺联合方案降低了31%的死亡风险；高危人群中，死亡风险降低29%；内脏转移患者的死亡风险同样降低29%（图2）。这表明达罗他胺三联疗法能够精准针对这部分优势人群，有效延长患者生存期，改善患者预后，为此类人群的治疗指明了方向。基于以上循证证据，目前达罗他胺三联治疗方案已经成为mHSPC患者一线治疗的标准方案。

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图2 ARASENS研究结果

此外，多项真实世界研究^7,8也证实达罗他胺三联方案可以深度、快速降低mHSPC患者的PSA水平，PSA降幅可达到90%以上，且影像学缓解率高，疗效确切。

综上所述，无论是来自临床研究的高质量数据，还是真实世界研究的实践验证，均一致支持达罗他胺三联方案作为mHSPC患者的标准治疗方案。

APCCC共识⁹为晚期前列腺癌全程管理保驾护航

APCCC大会作为全球前列腺癌领域最具影响力的学术会议之一，一直致力于探讨和解决晚期前列腺癌诊疗中的关键问题。围绕晚期前列腺癌管理中的关键争议和治疗选择，进行专家讨论与投票，为临床医生在某些证据不足或存在争议的情况下提供指导。

高危/局部晚期前列腺癌优化治疗新进展

局部高危前列腺癌患者在根治性前列腺切除术（RP）后存在复发及死亡风险较高的情况，目前探索新辅助或辅助方案是研究的热点方向之一。对于新辅助治疗，APCCC共识中提到，对于计划进行放疗的局部高危/局部晚期前列腺癌患者，多数专家建议在开始放疗前进行3-9个月的雄激素剥夺治疗（ADT）±雄激素受体通路抑制剂（ARPI）；对于计划进行根治性前列腺切除术的局部高危/局部晚期前列腺癌症患者，是否建议在术前进行新辅助系统治疗仍存在争议。辅助治疗方面，APCCC共识提到，62%的专家认为对于pT3b pN0患者，在根治术及扩大盆腔淋巴结清扫术(ePLND)后病理示ISUP 4-5级和R1切除，同时术后PSA为不可测水平，支持术后辅助放疗联合短程/长程系统治疗。

前列腺癌生化复发（BCR）阶段新型影像学检查和治疗

新型影像学检查（如PSMA PET/CT）在BCR阶段的应用越来越广泛。APCCC共识中，58%专家选择对生化复发患者开展PSMA PET检查。对于PSMA PET/CT检测到病灶的患者，共识建议根据病灶的性质和位置选择合适的治疗方案。

转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）人群的分层治疗

APCCC共识建议根据肿瘤负荷、基因状态、Gleason评分和是否存在内脏转移等因素对患者进行分层。其中高瘤负荷mHSPC在临床中尤为常见，进展更为迅速且预后更差。鉴于此，APCCC共识中94%的专家支持在高瘤负荷mHSPC且身体状况允许化疗的患者中使用ADT+ARPI+多西他赛的三联疗法。

转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）人群的精准诊断更新

当前，mCRPC已经初步进入精准治疗时代，通过基因检测可以为患者发现更多的潜在治疗选择。APCCC共识中，95%的专家建议在PARP抑制剂和ARPI联合治疗方案作为mCRPC一线治疗前行基因检测。

前列腺癌合并症及不良反应管理

前列腺癌患者多为高龄且使用多种药物非常普遍，因此合并症及药物不良反应管理十分重要。因此APCCC共识中多数专家普遍认为对于大多数晚期前列腺癌并伴有跌倒史、认知障碍史或疲乏症状的患者，达罗他胺是耐受性更好的选择。此外，62%专家认为达罗他胺的使用不受年龄的限制，可以显著提高前列腺癌患者，特别是高龄患者的生活质量和治疗依从性，为患者提供更安全、更有效的治疗选择。

参考文献

1. Fizazi K, et al. N Engl J Med. 2019;380:1235-1246.
2. Morgans AK, et al. ASCO.2024; 5022.
3. Tammela TL, et al. Presented at EAU 2019. March 15-19, 2019. Barcelona, Spain.
4. Kafka M, et al. Clin Genitourin Cancer. 2024;22(2):458-466.e1.
5. Hussain M, et al. J Clin Oncol. 2023 Jul 10;41(20)3595-3607
6. Smith MR, et al. N Engl J Med. 2022;386(12):1132-1142.
7. Kafka M, et al. Clin Genitourin Cancer. 2024;22(2):458-466.e1.
8. Urabe F, et al. Jpn J Clin Oncol. 2024;54(11):1208-1213.
9. Gillessen S, et al. Eur Urol. 2024:S0302-2838(24)02610-1.

责任编辑：肿瘤资讯-CY
排版编辑：肿瘤资讯-jyy

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