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顶刊重磅!86% vs 84%!对于诱导后MRD阴性患者,ASCT不再是必选项?MIDAS研究挑战MM治疗金标准

07月20日
编译:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

在新诊断的多发性骨髓瘤(NDMM)治疗中,自体干细胞移植(ASCT)长期被视为标准巩固治疗。然而,随着强效四药诱导方案的出现,大量患者在移植前便可获得微小残留病(MRD)阴性。对于这部分患者,ASCT的必要性成为关键临床问题。近期发表于NEJM的MIDAS研究,首次前瞻性地探索了MRD指导下的巩固治疗策略[1]结果显示,对于诱导后MRD阴性的患者,ASCT相较于持续药物治疗并未显著提升更深层次的MRD阴性率(86% vs 84%);对于MRD阳性的患者,串联移植也未优于单次移植。此项研究为基于MRD状态的个体化治疗,特别是降阶梯策略,提供了关键的III期临床试验证据。【肿瘤资讯】将相关内容进行了整理,以飨读者。

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强效诱导时代,ASCT的“金标准”地位面临挑战

长期以来,ASCT在NDMM治疗中扮演着核心角色。但随着以蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂和抗CD38单抗为基础的四药方案的出现,诱导治疗的缓解深度显著提升,使得部分患者在移植前即获得MRD阴性。因此,临床上迫切需要回答两个问题:

  1. 对于诱导后MRD阴性的患者,能否安全地省略ASCT以避免其毒副作用?

  2. 对于MRD阳性的患者,串联ASCT是否是必要的强化手段?为解决上述问题,法国骨髓瘤协作组(IFM)设计了MIDAS研究,旨在前瞻性地评估基于MRD的个体化巩固治疗。

在这样的背景下,由法国骨髓瘤协作组(IFM)牵头的MIDAS研究(Minimal Residual Disease Adaptive Strategy)应运而生。MIDAS是一项正在进行的、开放标签、多中心的III期随机试验,在法国和比利时的72个中心开展。
 
MIDAS研究纳入年龄≤65岁的适合移植的NDMM患者,首先接受统一的6个周期Isa-KRd(艾沙妥昔单抗、卡非佐米、来那度胺、地塞米松)四药诱导。完成诱导后,研究采用二代测序(NGS)在10-5灵敏度水平评估患者的MRD状态,并据此进行关键分组:MRD阴性的患者被1:1随机分配至ASCT组(接受ASCT及2周期Isa-KRd巩固)或Isa-KRd组(不移植,继续6周期Isa-KRd);而MRD阳性的患者则被1:1随机分配至串联ASCT组或单次ASCT组(接受ASCT及2周期Isa-KRd巩固)。该研究的主要终点是比较各组在开始维持治疗前,达到更深层次MRD阴性(10−6)的患者比例。
 
研究的核心结果清晰地挑战了传统观念:

MRD阴性队列:ASCT未能更胜一筹。在该队列中,达到主要终点的比例在ASCT组为86%,在Isa-KRd组为84%(P=0.64),两者无统计学差异。这表明对于诱导后已获MRD阴性的患者,增加ASCT并未带来更深的缓解。

MRD阳性队列:串联移植优势不显。在该队列中,达到主要终点的比例在串联ASCT组为32%,单次ASCT组为40%(P=0.31),同样无统计学差异。串联移植这一高强度方案并未显示出优越性,且伴随着更高的黏膜炎等毒性反应。
 
MIDAS研究的结论明确。对于使用Isa-KRd诱导后达到MRD阴性的NDMM患者,与持续药物巩固相比,增加ASCT并不能显著提高获得更深层次MRD阴性的比例;对于诱导后MRD阳性的患者,与单次ASCT联合药物巩固相比,串联ASCT也未能显示出在清除MRD方面的优势。此项研究的随访时间尚短,长期的无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)数据有待进一步观察。

编者按:从“千人一策”到“因人施治”,MM治疗范式正在变革

MIDAS研究无疑是多发性骨髓瘤治疗领域的一座里程碑。它并非宣告ASCT的终结,而是开启了一个基于疗效反应进行精准决策的新时代。
 
1. MRD驱动的治疗决策成为现实:在新药时代之前,ASCT的地位无可争议。但MIDAS研究证实,对于部分经强效诱导获得深度缓解的患者,或可安全地省略移植,从而避免大剂量化疗的急性和远期毒性。这标志着治疗范式从“所有适合患者均移植”向“基于疗效反应选择性移植”的转变。MRD作为动态评估疗效的工具,其在治疗决策中的核心地位得到进一步巩固。

2. 整合基因组学,迈向真正的精准医疗:MIDAS研究也提示我们,MRD并非故事的全部。正如研究者在讨论中强调的,疾病的内在生物学特征同样关键。未来的个体化治疗,必然是“动态疗效监测(MRD)”与“基线风险分层(基因组学)”的结合。一个携带del(17p)等高危遗传学异常的患者,即使诱导后达到MRD阴性,或许仍然需要ASCT来巩固疗效、预防早期复发;而一个标准风险的MRD阴性患者,则可能是省略移植的最佳人选。

总而言之,MIDAS研究为我们揭示了NDMM治疗的未来方向:一个更加智能、更加个体化的新范式。它用数据证实,通过精准地“排兵布阵”,我们有可能在不牺牲疗效的前提下,为部分患者减轻治疗负担,这正是精准医学的核心要义。我们热切期待该研究的长期随访结果,它将最终定义ASCT在21世纪第三个十年的确切角色。

参考文献

[1]        PERROT A, LAMBERT J, HULIN C, et al. Measurable Residual Disease–Guided Therapy in Newly Diagnosed Myeloma [J]. New England Journal of Medicine, 0(0).

责任编辑:Ashelin
排版编辑:Ashelin
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评论
07月20日
靳京
大连医科大学附属第三医院 | 肿瘤内科
强效四药诱导方案的出现,大量患者在移植前便可获得微小残留病(MRD)阴性
07月20日
史渊
平遥兴康医院 | 肿瘤内科
感谢分享受益匪浅
07月20日
杜建帅
平遥县人民医院 | 肿瘤科
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