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丁宁教授：乳腺癌长生存时代下不良反应与并发症综合管理之道

07月17日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着靶向、免疫等创新疗法的临床实践普及，乳腺癌患者生存显著延长。而伴随生存期延长的同时，如何有效管理新型疗法所致的治疗相关不良事件（TRAEs）以及肿瘤并发症，从而进一步提升患者生存质量，成为当前临床实践中的核心挑战。基于此，【肿瘤资讯】特邀惠山区人民医院丁宁教授进行专访，系统阐述其对于乳腺癌新型药物不良反应以及并发症的管理见解与临床经验。

丁宁

主任医师

惠山区人民医院肿瘤科主任
中国宋庆龄基金会肿瘤区域医疗与产学研疑难肿瘤委员会委员
中国老年学和老年医学会学肿瘤康复分会委员
江苏省抗癌协会肿瘤精准治疗委员会委员
江苏省研究型医院学会肿瘤罕见突变委员会委员
无锡市医学会化疗与生物治疗委员会秘书
无锡市抗癌协会秘书长
无锡市医学会肿瘤热疗专委会副主任委员
无锡市医学会肿瘤并发症及药物不良反应学组组长
无锡市抗癌协会乳腺癌专委会委员
无锡市抗癌协会肺癌专委会委员
无锡市惠山区医药教育学会肿瘤组组长
惠山名医堂名医
惠山区科学传播专家

与“新”偕行：新型抗肿瘤药物不良反应的预防管理

随着靶向治疗、免疫治疗等创新疗法的广泛应用，抗肿瘤药物的不良反应谱已从传统的化疗相关毒性，转变为更多样、更具特异性的反应。请问，对于新型药物引起的不良反应的预防和管理您有何看法和经验？

丁宁教授：近年来，乳腺癌治疗领域取得了非常显著的进展，ADC药物、CDK4/6抑制剂、免疫检查点抑制剂等新药的涌现和普及，为患者带来了更多治愈和生存的希望。但随之而来的不良反应也可能影响疗效和生活质量。因此，有效的不良反应管理是提高患者治疗依从性，保证持续从治疗中获益的关键。对于新药治疗相关不良反应的预防和管理，我个人认为有以下三点：

首先，加强认知是前提。临床医生不仅要会使用新药，还需要对不良反应的预判和规范化处理进行掌握。这就要求我们尽可能全面认识不同治疗可能面临的不良反应，熟悉和掌握新型药物的特异性不良反应^[1]，这是有效管理的前提。以ADC为例，其不良反应取决于非肿瘤组织靶标的生理功能和表达情况、连接子的性质、细胞毒性药物的数量和类型等多种因素。因此，针对每种ADC都应密切关注特异性的不良反应。只有临床医生深入熟悉其分子特征和机制，明确适应证和不良反应，才能最大化降低治疗带来的风险。

其次，系统化的全程管理是核心。治疗前应对患者进行全面的风险评估，并进行不良反应的相关患者教育。比如免疫检查点抑制剂治疗前，临床医生需要评估患者毒性的易感性^[2]，根据基线的风险优化监测方案。同时，还需要对患者进行充分的患者教育，让患者积极参与到不良反应的管理中来。治疗期间，应定期进行临床评估和影像学检查，及时发现并依据指南和共识进行规范化干预。

最后，多学科协作是保障。相比于传统的肿瘤治疗手段，免疫治疗、ADC尚属于新兴疗法，对其所产生的不良反应，依靠单一科室可能难以完善处理，保持多学科协作至关重要。例如，在呼吸科的协助下，结合影像学资料监测免疫性肺炎或间质性肺炎，有助于显著降低严重事件的发生率。

思维转变：从“被动应对”到“主动预防”的并发症管理

乳腺癌正逐步向“慢性病”模式转变，患者的长期生存已成为常态，在这种新形势下，肿瘤并发症的管理越来越重要。请问，对于肿瘤转移所引发的并发症，您认为当前并发症管理方面临的最大挑战是什么？

丁宁教授：过去，并发症管理常被视为姑息治疗甚至临终关怀的一部分；而现在，它已成为贯穿患者长期生存全程的核心议题。我认为，当前最大的挑战，就是如何将并发症管理从“被动应对”提升到与抗肿瘤治疗同等重要的“主动预防”的战略高度。这种转变要求我们做到两点：

理念上“关口前移”，从被动应对到主动预防：传统的并发症管理模式往往是“头痛医头，脚痛医脚”，出现问题了再去处理。但是在慢病化时代，要求我们必须做到“关口前移，主动预防”。例如我们不应等待骨折发生，而应在骨转移确诊之初就启动骨健康管理。

能力上“综合提升”：慢病化管理要求肿瘤科医生不仅是抗肿瘤专家，更要成为一个具有全科视野的健康管理者。需要了解骨科、放疗科、疼痛科、康复科、心理科、营养科等多学科知识，从而更好地为患者进行综合决策。

全程守护：从筛查到规范化SRE管理的乳腺癌骨转移策略

骨转移是晚期乳腺癌患者最常见的并发症，在预防和筛查乳腺癌骨转移方面，您有哪些策略或建议？对于SRE的预防管理，如何规范化处理？

丁宁教授：骨骼是乳腺癌最常见的转移部位，约占转移性乳腺癌患者的60%-75%，管理上需要做到环环相扣。

预防与筛查

对于乳腺癌患者，尤其是激素受体阳性的患者，骨转移筛查应成为常规检查项目。除骨转移筛查以外，医生在问诊时，要主动询问患者是否有局部的不适、乏力等细微表现，这些都有可能是骨转移的早期信号。对于疑似乳腺癌骨转移的患者，应进行充分的治疗前评估，包括病情评估、预期生存评估、影像学评估、病理学及生物化学标志物的评估。对既往有乳腺癌病史且出现或可能出现骨相关事件的患者，骨放射性核素显像是最常用的筛查方法，具有高敏感性、全身显像、不易漏诊的优点。若骨放射性核素显像异常，可进一步进行X线、CT或MRI检查，经济条件允许情况下还可以进行PET/CT和PET/MRI检测。对于可疑骨转移病灶，在条件允许时，应进行组织病理学检查，这是诊断乳腺癌骨转移的金标准^[2]。

SRE规范化管理

随着骨转移的发生，往往会出现骨相关事件（SREs），如病理性骨折、脊髓压迫及高钙血症等^[2]。研究发现，患者从诊断为骨转移至首次出现SREs的中位时间可短至1.8个月，SREs的发生率在诊断骨转移后的12个月内逐步升高。SREs不仅会降低患者的生活质量，而且影响患者的长期生存^[3]。因此，预防或延迟骨相关事件的发生是乳腺癌骨转移的治疗的重要目标之一^[2]。

骨保护药物选择：目前CSCO BC指南对骨保护药物地舒单抗或唑来磷酸均为一级推荐。地舒单抗作为一种新型的骨保护药物，已被多项研究证实其显著的优势。在比较传统双膦酸盐类药物和地舒单抗用于乳腺癌骨转移的随机双盲临床试验中，地舒单抗相比传统双膦酸盐类药物更能推迟SREs的发生时间，降低SREs的发生风险23%^［4］。同时它的给药方式相对比较方便，采取皮下给药的方式，有助于进一步提高患者治疗的依从性，可以作为骨转移患者的有效的一个选择。

骨保护药物用药时机和时长：CACA BC指南建议患者出现骨转移影像学表现时，无论是否有症状，均开始应用骨保护药物治疗,且在整个病程中持续应用^[5]。应用时长推荐2年以上，长期用药酌情延长间隔时间；即使在应用骨保护药物间隔治疗过程中，发生了SRE仍建议继续用药，并根据患者获益情况考虑是否长期用药。另外，CSCO BC指南也指出，经过治疗后骨痛缓解，不是骨保护药物停药指征^[6]。

参考文献

1. 中国乳腺癌靶向治疗药物安全性管理共识（2019）
2. 郭卫.乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识[J].中国肿瘤临床,2022,49(13):660-669.
3. 国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会. 乳腺癌骨健康全周期管理规范[J]. 中华医学杂志 , 2024, 104(2): 107-124.
4. StopeckAT, LiptonA, BodyJJ, et al. Denosumab compared with zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer: a randomized, double-blind study[J]. J Clin Oncol, 2010, 28(35):5132-5139.
5. 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 2024年中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范. 中国癌症杂志, 2024, 34(5): 351-410.
6. 中国临床肿瘤学会. 2024年中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南. 临床肿瘤学杂志, 2024, 29(3): 201-268.

责任编辑：肿瘤资讯-Elva
排版编辑：肿瘤资讯-LBJ

07月19日

李云龙

磐石市医院 | 乳腺外科

学习前沿知识，获益良多，谢谢分享。

07月18日

颜昕

漳州市医院 | 乳腺外科

长生存时代下不良反应与并发症综合管理