对于不可切除的III期非小细胞肺癌（NSCLC），放化疗（CRT）后进行免疫巩固治疗已成为标准治疗模式。舒格利单抗作为一款高效低毒的PD-L1抑制剂，通过关键性的GEMSTONE-301研究成为目前全球唯一同时覆盖同步放化疗（cCRT）及序贯放化疗（sCRT）后巩固治疗适应症的PD-L1抑制剂，为局晚期NSCLC患者群体提供了强有力的治疗选择。上海交通大学医学院附属胸科医院赵蕾医生分享了一例高龄肺鳞癌患者的诊疗经过，【肿瘤资讯】特别整理其中内容，并邀请上海交通大学医学院附属胸科医院郭金栋教授对病例做出点评，以飨读者。
上海交通大学附属胸科医院放疗科主治医师
中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会青年委员
长期从事肿瘤放射治疗工作，擅长局部晚期及晚期非小细胞肺癌的综合治疗，小细胞肺癌放化疗以及肺癌脑转移的精确治疗。对于气管肿瘤的辅助放疗、食管癌及胸腺肿瘤的放射治疗也具有丰富临床经验
患者基本信息
性别：男
年龄：81岁
主诉：咳嗽、痰中带血1年，加重半月。
现病史：患者于1年前无明显诱因出现咳嗽、痰中带血丝，未在意。半月前出现咯血，无发热、气喘、恶心、呕吐等不适。2023-09-25于外院检查发现右肺下叶外压型狭窄，触之易出血，管腔无法窥视，管腔内可见黏性分泌物。
既往史：平素健康一般，有吸烟史，35年，350支/年。
手术史：胃部分切除术。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
外伤史：否认外伤史。
家族史：否认家族遗传性疾病。
辅助检查
1.2023-10-07 PET-CT检查报告：
右肺下叶近肺门软组织团块影，伴远端条片影，局部FDG代谢增高，考虑恶性病变伴阻塞性改变可能，建议病理学明确。
左肺门及纵隔（4R、7组）多发淋巴结显示，FDG代谢增高，建议密切随诊。
纵隔4R组囊性低密度灶，未见FDG代谢增高，考虑支气管囊肿可能，建议随诊。
右肺上叶小结节，未见FDG代谢增高，建议随诊。
右肺散在斑片浸润影，部分FDG代谢增高，考虑症性改变可能，建议随诊。
右侧胸腔少量积液，主动脉钙化，两肺散在泡性气肿、纤维灶，两侧胸膜局限性增厚。
右侧胸壁软组织条带状FDG代谢增高，建议随诊。
2. 2023-10-08 肺功能检查报告：
通气功能示中度限制性减退伴气道阻塞，弥散功能大致正常，气道阻力增高。建议随访。
3. 2023-10-08 CT检查报告：
右肺下叶肺门旁见软组织影，增强后可见强化。右肺上叶见磨玻瑞密度结节(薄层Im80、142)，最大径15mm，局部CT值-433HU，边界清晰。两肺散在条索影、斑片影、微小结节影。右肺门及纵隔肿大淋巴结影。两侧胸膜局部增厚。两侧胸腔少量积液，右肺下叶部分不张。两侧肾上腺增粗右肺下叶肺门旁软组织影，考虑恶性病变可能。右肺上叶GG0，请定期随访。两肺慢性炎症。右肺门及纵隔肿大淋巴结影。两侧胸膜局部增厚。两侧胸腔少量积液，右肺下叶部分不张。两侧肾上腺增粗。
4. 2023-10-10 支气管镜检查，行全麻、心电监护、吸氧下行WLB、TBB术：
右总支、右上叶各支管腔通畅，粘膜光滑，右下叶支气管开口粘膜粗糙不平，管腔狭窄，镜身无法通过，右中叶支气管开口受压变形，粘膜光滑。超声内镜检查报告:cpEBUS探及右下肿块，予以TENA(2/3，3-3-0,3分)。
5. 2023-10-13 活检病理检查：
镜检：（右下叶开口肿块活检）鳞状细胞癌。
免疫组化：CK(+)，TTF-1(-)，P40(+)，CD56(-)，WapsinA(-)，Ki67(40%)，ALK(-)，PDL1 TPS(30%)。
6. 2023-10-19 分子病理
驱动基因阴性，TP53基因(MI000546)5号外显子错义突变，c524G>A(p.R175H)，丰度44.75%。
诊断结果：支气管肺癌；右下叶鳞癌；C-T3N1M0 IIIA；评分 PS1。
治疗经过
1. 放疗
时间：2023-10-23起
方案：右肺病灶+右肺门+纵隔放疗，剂量60.2Gy/28次。
2023年12月21日CT与2023年10月08日纵隔窗CT对比：
2023年12月21日CT与2023年10月08日肺窗CT对比：
疗效评估：部分缓解（PR）
2023-12-21 CT报告检查报告（放疗后复查）：肺癌复查，右肺下叶肺门旁软组织影，较前范围缩小；右肺上叶GG0，其一较前吸收，请定期随访。右肺中、上叶新发浸润影，建议抗炎治疗后复查。两肺慢性炎症。右肺门及纵隔肿大淋巴结影。两侧胸膜局部增厚。两侧胸腔少量积液，右肺下叶部分不张。两侧肾上腺增粗。患者局晚期患者，因高龄，全身化疗风险较高，且PD-L1 TPS(30%)，故行免疫维持治疗。
2. 免疫维持治疗
首次用药：2024-01-03，舒格利单抗1200mg静脉滴注。
后续用药：每3周一次，持续至2025-05-05，共24次。
3. CT复查
2024-03-07（第3次免疫后）：肺癌复查，右肺下叶肺门旁软组织影，较前范围略缩小；右肺上叶GG0，较前片缩小，请定期随访。右肺上中叶浸润影，较前片部分吸收。两肺慢性炎症。右肺门及纵隔肿大淋巴结影，较前片略缩小。两侧胸膜局部增厚。两侧胸腔少量积液，右肺下叶部分不张。两侧肾上腺增粗。
2024-06-13（第4-8次免疫后）：肺癌复查，右肺下叶肺门旁软组织影，较前相仿。右肺上，中叶浸润影，较前片相仿。右肺下叶新发浸润影。右肺门及纵隔肿大淋巴结影，较前相仿。两肺慢性炎症。两侧胸膜局部增厚。两侧胸腔少量积液，较前相仿。两侧肾上腺增粗。
2024-11-21（第9-16次免疫后）：肺癌复查，右肺下叶肺门旁软组织影。右肺漫润影，较前缩小。右肺门及纵隔肿大淋巴结影。两肺慢性炎症。两侧胸腹局部增厚。右侧胸腔少量积液。请复查。两侧肾上腺增粗。
2025-05-05（第17-24次免疫后）：肺癌复查，右肺下叶肺门旁软组织影。右肺浸润影，局部减少、局部新发。右肺门及纵隔肿大淋巴结影。两肺慢性炎症。两侧胸膜局部增厚。右侧胸腔少量积液。请复查。两侧肾上腺增粗。
副主任医师
2000年就职于上海市胸科医院放疗科
中国抗癌协会肿瘤防治科普专业委员会青委
中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会委员
中国医药教育协会肿瘤免疫治疗专业委员会委员
中国医药教育协会肿瘤转移专业委员会委员
胸部肿瘤智能医疗专委会委员
华人肿瘤放疗协作组放射免疫工作委员会委员
上海市科技计划自然科学基金评审专家
中国医师协会会员
上海医师协会会员
病例点评
患者为高龄局晚期肺鳞癌患者，因全身化疗风险较高，且PD-L1 TPS（30%），采用放疗联合免疫维持治疗方案。放疗阶段疗效达到PR，免疫维持阶段疾病稳定长达16个月。
本例患者的成功治疗，充分体现了以舒格利单抗为代表的免疫疗法在局晚期NSCLC治疗格局中的重要地位，以及在特殊和困难人群中的应用优势。在临床实践中，有相当一部分局晚期NSCLC患者因高龄、体力状态差、合并症多等原因，不能接受或完成标准的同步放化疗（cCRT）。本例患者即是典型代表。舒格利单抗是全球首个且唯一同时覆盖cCRT和sCRT后巩固治疗适应症的PD-L1抑制剂。其关键性III期临床研究GEMSTONE-301的结果显示1，在sCRT亚组中，舒格利单抗巩固治疗显著延长了患者的无进展生存期（PFS），中位PFS达到8.1个月，而安慰剂组仅为4.1个月，疾病进展或死亡风险显著降低（HR=0.57）。值得一提的是，该研究纳入患者所在区域均为中国，其人群特征更贴近中国临床实践。因此，对于本例仅接受了放疗的患者，选择舒格利单抗作为巩固治疗，是目前拥有强力证据支持的方案。
该患者的病理类型为鳞状细胞癌，舒格利单抗对此类患者的疗效尤为卓越。GEMSTONE-301研究试验组中纳入了高达69.4%的肺鳞癌患者，亚组分析结果显示，在肺鳞癌患者中，舒格利单抗同样展现出明确的PFS获益（HR=0.63）1。这进一步佐证了其在肺鳞癌中的强大活性，使其成为该患者的理想选择。
对于经历胸部大野放疗的患者，尤其是高龄和基础肺功能不佳者，治疗的安全性至关重要，其中免疫相关性肺炎是临床关注的重点。舒格利单抗作为PD-L1单抗，其作用机制使其安全性更佳，GEMSTONE-301研究中，舒格利单抗组3级及以上治疗相关不良反应发生率仅11.4%1，而GEMSTONE-302研究则显示其用于晚期NSCLC治疗的3级及以上免疫相关肺炎发生率仅0.9%2。本例患者在长达一年多的免疫治疗中耐受性良好，也印证了其良好的安全性。
综上所述，本例患者的成功治疗是循证医学指导临床决策的典范。对于因各种原因无法接受标准cCRT的局晚期NSCLC患者，舒格利单抗是当前唯一拥有sCRT适应症和高级别证据支持的免疫巩固治疗选择。其在肺鳞癌亚型中的卓越疗效以及整体良好的安全性，使其成为此类患者的标准治疗方案，为更多无法耐受强烈联合治疗的患者带来了治愈的希望和更长的生存获益。
1. Qing Zhou, et al. Sugemalimab vs Placebo after cCRT or sCRT in pts with Unresectable Stage III NSCLC: Final PFS Analysis of a Phase 3 Study. WCLC 2022. OA02.05.
2. Zhou C, Wang Z, Sun M, et al. Interim survival analysis of the randomized phase III GEMSTONE-302 trial: sugemalimab or placebo plus chemotherapy as first-line treatment for metastatic NSCLC. Nat Cancer. 2023;4(6):860-871. doi:10.1038/s43018-023-00578-z
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