病史摘要：患者，程某，男，42岁，于2022年3月10日以“发现肝占位3天”为主诉就诊我院，此前于2016年因“发现左颈肿物1个月”就诊外院，经检查诊断鼻咽癌（cT3N2M0 III期），后予以根治性放化疗后，疗效评估病情完全缓解（Complete response, CR），出院后定期复查未发现复发转移。于2022年3月7日复查，提示肝右叶近膈顶处占位，考虑肝转移癌。后为进一步治疗转诊我院。
症状体征：卡氏评分90分，全身浅表淋巴结未触及肿大，颅神经检查无异常。
诊断方法：通过彩色多普勒超声引导下肝活检，以及病理检查，明确疾病诊断。
治疗方法：针对局部晚期复发转移性鼻咽癌，采取了综合治疗策略，全身化疗配合免疫治疗和靶向治疗药物尼妥珠单抗，以及针对寡转移病灶的姑息性放射治疗。为了降低化疗引起的中性粒细胞减少风险，还辅以硫培非格司亭进行预防性治疗，从而有效控制了疾病的进展，最终实现了完全缓解（CR），并通过定期复查确保病情稳定，展现了良好的治疗效果。
临床转归：目前恢复良好，定期复查未见复发转移征象。
适合人群：放射肿瘤科，头颈肿瘤科，放疗科
关键词：鼻咽癌；复发转移；综合治疗；治愈；中性粒细胞减少
前言
鼻咽癌是一种起源于鼻咽部的恶性肿瘤。针对早期鼻咽癌患者，放射治疗是标准的治疗方法；而对于局部晚期的患者，则推荐采用放疗结合化疗的方法。对于复发或转移性的晚期鼻咽癌患者，主要采用全身性治疗。在本例中，患者最初诊断为局部晚期鼻咽癌，并在接受标准治疗后出现了肝脏转移，此时已进展为晚期鼻咽癌。本中心采用了一种综合性治疗策略，结合化疗、靶向治疗、免疫治疗及局部放疗，并在化疗后使用硫培非格司亭进行预防性升白治疗，从而取得了良好的治疗成果。本例患者的治疗和研究结果强调了对于晚期鼻咽癌，采用多模式综合治疗方法的重要性。这种综合治疗策略不仅提高了治疗的有效性，也为晚期鼻咽癌患者提供了更多治疗选择。
临床资料
一般资料
患者，程某，男性，42岁，于2022年3月10日以“发现肝占位3天”为主诉就诊我院，缘于2016年因“发现左颈肿物1个月”就诊省内某大型三甲医院，经检查诊断鼻咽癌（cT3N2M0 III期），后予以根治性放化疗后，疗效评估CR，出院后定期复查无发现复发转移。2022年3月7日复查提示肝右叶近膈顶处占位，考虑肝转移瘤。无特殊既往史、个人史、家族史。查体：卡氏评分90分，全身浅表淋巴结未触及肿大，颅神经检查无异常。
检查
血常规（五分类）：白细胞计数：5.75×109/L，红细胞计数：4.95×1012/L，血小板计数：335×109/L，血红蛋白水平为153g/L。
腹部CT：1. 肝右叶近膈顶处占位，结合病史，考虑转移瘤；病灶周边动脉期异常强化影，考虑灌注异常；2. 腹膜后多发淋巴结，考虑转移瘤；3. 胆囊结石，慢性胆囊炎；4. 副脾；5. 双肾小囊肿，右肾复杂囊肿。
PET/CT：1. 肝VIII段低密度影，高代谢，考虑恶性病变，倾向于转移瘤；2. 横膈上方（食管前方）、腹膜后多发肿大淋巴结，高代谢，考虑肿瘤转移；3. 双侧颌下区淋巴结，稍高代谢，建议随诊；4. 右肺上叶微小结节，低代谢，建议随诊；5. 前列腺钙化灶，左侧髋关节良性病变可能性大；6. 胆囊及膀胱高密度影，倾向于碘对比剂排泄。
病理-常规（病理号：22-05570）：（肝）见低分化癌浸润，结合病史及免疫组化，符合鼻咽癌转移。免疫组化结果：Herp（-），Arg-1（-），CK19（+），CK（+），CK5/6（+），P63（+），原位杂交EBER（+），EGFR（+）。
诊断与鉴别诊断
诊断：鼻咽癌（T3N2M0 Ⅲ期）放化疗后肝、腹膜后多发淋巴结转移。
诊断依据：肝脏穿刺活检病理证实，诊断明确，无需鉴别诊断。
治疗
本病例治疗方案参考《2021CSCO鼻咽癌治疗指南》，采取化疗+靶向治疗+免疫治疗方案，具体为：吉西他滨 1850mg d1, 8 + 顺铂 49mg d1-3 + 尼妥珠单抗 200mg qw + 帕博利珠单抗 200mg，序贯6周期；第一周期2022年3月19日：基线血常规（五分类）白细胞计数5.22×109/L、中性粒细胞绝对值3.86×109/L、红细胞计数4.5×1012/L、血红蛋白水平140g/L、血小板计数133×109/L；考虑到化疗后患者出现中性粒细胞减少的风险，于2022年3月27日予硫陪非格司亭6mg ih，刺激骨髓生成更多的中性粒细胞，加快中性粒细胞的恢复，减少感染的风险，保障患者能够顺利进行化疗。4天后复查血常规（五分类）（2022年3月31日）：白细胞计数22.21×109/L、中性粒细胞绝对值18.83×109/L、红细胞计数4.7×1012/L、血红蛋白133g/L、血小板计数255×109/L。第二周期2022年4月8日：化疗前复查血常规（五分类）：白细胞计数9.08×109/L、中性粒细胞绝对值6.71×109/L、红细胞计数3.94×1012/L、血红蛋白125g/L、血小板计数551×109/L。患者在没有使用其他升白细胞药物的情况下，未出现化疗相关中性粒细胞减少症（Chemotherapy-Induced Neutropenia，CIN），并顺利完成了用药。随后，患者在2022年4月9日、4月30日、5月20日、6月11日以及7月2日，顺利完成了总共6个周期的化疗及靶向免疫治疗，期间未出现中性粒细胞减少症的情况。患者对治疗有良好的耐受性，治疗方案有效地控制了病情，同时管理了潜在的副作用。
随后辅以局部治疗：2022年7月11日——2022年7月31日予行肝、腹膜后淋巴结转移灶局部姑息性放射治疗。腹膜后淋巴结转移灶为GTV-1，予以GTV-1-PTV(95%V) DT4500cGY/15次/3W；肝转移灶为GTV-2，予以GTV-2-PTV(95%V) DT4500cGY/15次/3W。
治疗结果、随访及转归
化疗2周期后，肝转移病灶较前明显退缩；局部放疗结束后，肝转移病灶基本消失。治疗结束后每3个月我院随访复查，肝转移灶保持消失，疗效评估CR。详见图1。
图1.患者治疗前后肝转移病灶变化。
A.治疗前；B.化疗2周期；C.放疗结束；D.放疗后半年
讨论
鼻咽癌在我国东南沿海地区的发病率较高，但总体治疗效果良好。对于早期鼻咽癌患者，放射治疗是标准的治疗选择；而对于局部晚期患者，推荐的治疗策略是放疗与化疗的结合；至于复发或转移性晚期鼻咽癌，主要采取全身治疗[1]。本病例在初次诊断时为局部晚期，经过标准治疗后评估为完全缓解（CR）[2]，这一成果强调了治疗后定期全面复查的重要性[3]，不仅需要关注原发病灶，也应对常见的转移部位进行检查。该病例中，治疗初期取得的疾病控制并未阻止肝脏的占位发现，这一情况提醒临床医生即使在疾病看似得到控制时也不可放松对潜在转移的监控。
对于复发转移性鼻咽癌，目前的治疗指南首选全身化疗配合免疫治疗的GP方案[4]，同时考虑到患者的转移灶较少，表明为寡转移，可以对这些病灶实施姑息性放射治疗，以加强对病灶的局部控制。尼妥珠单抗，一种针对EGFR靶点的靶向治疗药物，在鼻咽癌治疗中也展现了显著的临床效益，其与免疫治疗的联合应用可以最大化治疗效果[5]。因此，本中心采用了“全身化疗+免疫治疗+靶向治疗+局部放疗”的综合治疗方案，成功实现了良好的治疗结果。
本病例为一例初始局晚期鼻咽癌患者，于2016年接受了同步放化疗并达到临床完全缓解。经过6年的定期复查，发现患者出现肝部占位和腹膜后淋巴结肿大，随后采取了以全身系统治疗为主的综合治疗方案。根据当时的临床指南推荐，选择了包含化疗、靶向治疗、免疫治疗和局部放疗的综合治疗模式，肿瘤得到了明显的缓解。治疗过程中，通过使用硫培非格司亭进行预防性治疗，确保了治疗的连续性和顺利进行。
中性粒细胞减少是化疗剂量调整和减少的主要原因，严重影响了患者的总生存期（Overall Survival，OS）和无病生存期（Progression-Free Survival，PFS）。硫培非格司亭，作为一种重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF），在化疗相关的中性粒细胞减少（CIN）管理中扮演着至关重要的角色。它通过促进骨髓生成更多的中性粒细胞，有效缩短了中性粒细胞减少的时长，显著降低了因中性粒细胞减少而导致的感染风险，进而减少了可能因感染导致的住院时间和使用抗生素的需要，使得患者能够维持在计划内的化疗剂量和疗程，避免了因中性粒细胞减少导致的治疗延误或剂量减少，这对于维持化疗的最佳疗效尤为关键[6]。通过预防性使用硫培非格司亭，有效降低了非髓性肿瘤患者中度至重度的中性粒细胞减少及伴发热性中性粒细胞减少的风险，使患者能够完成足剂量、足疗程的化疗，进一步巩固了治疗成果。
综合治疗在鼻咽癌管理中尤为关键。对于已经完成初步治疗并获得完全缓解的患者，出院后的定期全面复查显得至关重要，它有助于及时发现并干预任何复发或转移的迹象。鼻咽癌的治疗和管理是一个持续的过程，长期的监控和对任何异常变化的警惕是治疗成功的关键。
本病例的临床价值在于展示了对于复发或转移性鼻咽癌患者，采用包括化疗、靶向治疗、免疫治疗和局部放疗在内的综合治疗模式的有效性。通过使用硫培非格司亭进行预防性治疗，不仅有效降低了中性粒细胞减少的风险，保障了治疗的连续性，而且为患者提供了更为个性化和人性化的治疗方案，有助于改善患者的生活质量和预后。这一治疗策略的实施，体现了个体化治疗在提高肿瘤治疗效果中的重要性，同时也强调了在治疗过程中对患者进行全面评估和监测的必要性。为后续复发或转移鼻咽癌患者的综合诊疗给出了很好的临床参考。
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