病史摘要：患者2021-08无明显诱因下出现无痛性肉眼血尿，间歇发生，无明显腰痛不适，无尿频、尿急、尿痛不适，无畏寒、发热，无排尿困难，未重视，后症状逐渐加重，至当地医院就诊，查泌尿系B超检查提示膀胱壁局部增厚，回声不均匀，建议进一步检查。
症状体征：既往体健，否认高血压、糖尿病等其他慢性病史，否认手术史和外伤史，否认传染病接触史，预防接种史随社会。
诊断方法：术后病理提示：（膀胱癌根治标本）浸润性癌，大部分区为浸润性微乳头状癌，局灶区为乳头状尿路上皮细胞癌，侵犯至全层；见大量癌栓形成，可见神经侵犯；膀胱周围脂肪组织见癌结节形成；左、右侧输尿管切缘未见累及；前列腺尖切缘未见累及；左、右侧前列腺未见累及；脂肪周围质韧结节癌；送检左盆腔（1/11），右盆腔（4/11）见癌转移。免疫组化结果：GATA-3（-），CK7（+），CK20（+），PD-L1（E1L3N）（CPS 5），Her2（2+）。D号 PD-L1（克隆号E1L3N）（CPS 4），F号 PD-L1（克隆号E1L3N）（CPS 5）。
治疗方法：2022-04-28、2022-05-25、2022-06-21、2022-07-20、2022-08-13、2022-09-07予GP方案联合免疫治疗，具体为：吉西他滨1.6 d1，顺铂35mg d1-3，斯鲁利单抗200mg d1 Q3W，首次化疗后患者出现IV度骨髓抑制伴发热，至当地医院对症治疗后好转，第二周期后给予硫培非格司亭6mg二级预防后未再出现骨髓抑制。2022-10-19起斯鲁利单抗300mg维持治疗。
临床转归：患者2022-11-30查：左下肺类小结节，较前（2022-10-20）大致相仿，随诊。两肺散在炎症，较前片明显吸收。两肺肺气肿伴肺大疱形成；甲状腺左叶小低密度灶。左侧多发陈旧性骨折，5、6肋骨内固定术后改变。肝脏、左肾小囊肿。胆囊内微小结石。膀胱MT术后改变，双侧输尿管扩张。右下腹造瘘后改变。直肠中下段壁稍增厚。后患者在当地医院定期复查，未见肿瘤复发迹象。
适合人群：肿瘤内科
关键词：膀胱癌；化疗；化疗相关白细胞减少；二级预防
前言
有研究表明[1]，预防性使用G-CSF可以降低包括淋巴瘤、肺癌、乳腺癌等多种肿瘤患者FN的发生率、持续时间和严重程度，降低随后的感染率和住院率，并改善患者按期进行全剂量强度化疗的情况。
荟萃分析证实[1]，预防性使用G-CSF可以降低中性粒细胞减少症的发生概率和感染风险。一项荟萃分析纳入3493例成年实体瘤和淋巴瘤患者，研究结果表明，预防性使用G-CSF降低了FN的发生风险（RR=0.54，P<0.001），提高了化疗的相对剂量强度（P=0.001），并显著降低了患者感染相关的死亡率（RR=0.55，P=0.018）和化疗期间早期死亡率（RR=0.60，P=0.002）。
G-CSF的预防可用[1] [2] 于FN的一级预防、二级预防以及接受根治性剂量密集方案化疗的患者在化疗后进行G-CSF的支持治疗。G-CSF的预防使用在临床上对于降低化疗相关并发症、提高化疗效果和患者生活质量具有重要价值。
临床资料
一般资料
患者2021-08无明显诱因下出现无痛性肉眼血尿，间歇发生，无明显腰痛不适，无尿频、尿急、尿痛不适，无畏寒、发热，无排尿困难，未重视，后症状逐渐加重，至当地医院就诊，查泌尿系B超检查提示膀胱壁局部增厚，回声不均匀，建议进一步检查。
2022-02-22在我院泌尿外科，在全麻下行膀胱镜检查+尿道膀胱肿瘤等离子电切术 ，术中见：膀胱右侧壁可见数片菜花状肿瘤，范围约5×6cm，广基，紧靠右输尿管开口，余膀胱粘膜未见明显新生物，双侧输尿管开口正常。术毕即刻予以吡柔比星 50mg膀胱灌注化疗。
术后病理：（膀胱肿瘤）浸润性癌，部分区为乳头状尿路上皮细胞癌，部分区为浸润性微乳头状癌；侵犯肌层，脉管内见癌栓，神经侵犯不明显。病理提示浸润性癌，结合术中所见，有膀胱癌根治术手术指征。
检查
查泌尿系B超检查提示膀胱壁局部增厚，回声不均匀，建议进一步检查。
复查CT示：双肺散在微小结节，炎性增殖灶可能，部分较前（2022-4-12）吸收，部分较前相仿，随诊；两肺肺气肿伴肺大疱形成；甲状腺左叶小低密度灶。左侧多发陈旧性骨折，5、6肋骨内固定术后改变。右肾小片弱强化灶，请结合临床，随诊。膀胱MT术后改变。
骨扫描：1、右侧第6后肋骨病变，建议随诊；左侧第5、6侧肋骨折术后改变；2、脊椎退行性改变；3、建议定期复查。
诊断与鉴别诊断
术后病理提示：（膀胱癌根治标本）浸润性癌，大部分区为浸润性微乳头状癌，局灶区为乳头状尿路上皮细胞癌，侵犯至全层；见大量癌栓形成，可见神经侵犯；膀胱周围脂肪组织见癌结节形成；左、右侧输尿管切缘未见累及；前列腺尖切缘未见累及；左、右侧前列腺未见累及；脂肪周围质韧结节癌；送检左盆腔（1/11），右盆腔（4/11）见癌转移。免疫组化结果：GATA-3（-），CK7（+），CK20（+），PD-L1（E1L3N）（CPS 5），Her2（2+）。D号 PD-L1（克隆号E1L3N）（CPS 4），F号 PD-L1（克隆号E1L3N）（CPS 5）。
治疗
2022-02-28在全身麻醉下行腹腔镜下根治性全膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫术+回肠膀胱术，术中见：膀胱右侧壁可见数片菜花状肿瘤，范围约5×6cm，广基，紧靠右输尿管开口，余膀胱粘膜未见明显新生物，盆腔内未见明显肿大淋巴结。术中将全膀胱及前列腺全部切除。
2022-04-28、2022-05-25、2022-06-21、2022-07-20、2022-08-13、2022-09-07予GP方案联合免疫治疗，具体为：吉西他滨1.6 d1，顺铂35mg d1-3，斯鲁利单抗200mg d1 Q3W，首次化疗后患者出现IV度骨髓抑制伴发热，至当地医院对症治疗后好转，第二周期后给予硫培非格司亭6mg二级预防后未再出现骨髓抑制
治疗结果、随访及转归
2022-11-30查：左下肺类小结节，较前（2022-10-20）大致相仿，随诊。两肺散在炎症，较前片明显吸收。两肺肺气肿伴肺大疱形成；甲状腺左叶小低密度灶。左侧多发陈旧性骨折，5、6肋骨内固定术后改变。肝脏、左肾小囊肿。胆囊内微小结石。膀胱MT术后改变，双侧输尿管扩张。右下腹造瘘后改变。直肠中下段壁稍增厚。
后患者在当地医院定期复查，未见肿瘤复发迹象。
讨论
本文介绍了一例就诊于我院泌尿外科的膀胱癌患者。确诊后患者接受腹腔镜下根治性全膀胱切除术、盆腔淋巴结清扫术和回肠膀胱术。术后采用GP方案联合免疫治疗，化疗后出现IV度骨髓抑制伴发热，经对症治疗后好转。未见肿瘤复发迹象，患者继续在当地医院定期复查。
本例患者首次化疗后出现IV度骨髓抑制伴发热，至当地医院对症治疗后好转，第二周期后给予硫培非格司亭6mg二级预防后未再出现骨髓抑制。2022-10-19起斯鲁利单抗300mg维持治疗首次化疗后患者出现IV度骨髓抑制伴发热，至当地医院对症治疗后好转，第二周期后给予硫培非格司亭6mg二级预防后未再出现骨髓抑制。2022-10-19起斯鲁利单抗300mg维持治疗二级预防指患者在第2个周期和后续每周期化疗之前要对患者进行FN风险评估，如果患者前1个周期化疗在未预防性使用G-CSF的情况下发生过FN或剂量限制性中性粒细胞减少性事件，下次化疗后预防性使用G-CSF。剂量限制性中性粒细胞减少性事件指严重的粒细胞下降达到最低点或粒细胞下降程度影响到化疗药物的剂量。
既往研究结果显示[1]，前次化疗后发生FN的患者，后续化疗过程中再次发生FN的风险为50%～60%，二级预防性使用G-CSF可显著降低患者再次发生FN的风险。
二级预防同时还可促进前1个周期化疗导致粒细胞下降的恢复过程，保障下个周期化疗的剂量以及按时进行。如果患者在前1个周期化疗后发生了严重的粒细胞下降或FN，需考虑本周期降低化疗药物的剂量，但当患者是以治愈作为治疗目的时，应慎重考虑化疗药物的减量。如果患者前1个周期化疗在未预防性使用G-CSF的情况下未发生过FN或剂量限制性中性粒细胞减少性事件，本周期不推荐预防性使用G-CSF，下一周期化疗之前需重复评估。综上所述，临床上需要根据患者的具体情况进行个体化的判断和决策，以确定是否使用G-CSF预防。G-CSF的预防使用在未来将更加个性化、精准化，并可能有更多的药物选择和治疗方案。同时，长效G-CSF由于其便利性和疗效，可能会成为主流的预防和治疗选项。
[1]中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会, 中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会. 肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治中国专家共识（2023版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2023, 45(7):575-583.
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