结直肠癌作为我国高发的恶性肿瘤之一，近年来其发病率明显上升。TAS-102作为一种新型口服化疗药物，用于治疗转移性结直肠癌，因其良好的疗效和安全性，在该领域的治疗中显示出广阔的应用潜力。本文通过分析三例病例，深入研究了TAS-102联合方案在晚期结直肠癌治疗中的临床效果，为晚期结直肠癌的治疗提供新的临床参考。
病例一
病例汇报：
张文慧教授 包头市肿瘤医院
病例点评：
高洪生教授 河北医科大学第四医院
李宁宁教授 北京协和医院
内蒙古抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员
内蒙古抗癌协会胃癌专业委员会委员
内蒙古自治区医学会肿瘤内科学委员
内蒙古医师协会肿瘤内科学委员，CSCO会员
患者基本情况
一般资料：男性，68岁。
现病史：
患者于2017年7月无明显诱因出现血便，外院行肠镜检查后提示直肠腺癌。
既往史与家族史：无特殊。
诊疗经过
手术治疗
患者于2017年8月行“腹腔镜下腹会阴联合直肠癌根治术”。术后病理：直肠中分化腺癌，肿瘤大小3*2.5*1.2cm，累及肠外壁下层并侵犯齿状线，肠周淋巴结见癌转移（1/15）。
基因检测：MSS型，PD-L1(CPS＞10)，KRAS：野生型。
目前诊断：直肠中分化腺癌（MSS型，PD-L1 CPS＞10，KRAS野生型）。
辅助治疗
患者术后予以xelox方案化疗1周期，后行局部放疗，放疗期间联合卡培他滨单药同步化疗两周期。放疗结束后，再次予以xelox方案化疗3周期。
2019年7月，复查胸部CT提示，左肺上叶出现大小约1.4*3.4cm的空洞型肿块，肝脏S4段见约1.7*1.8cm的异常强化结节（图1）。
一线治疗
患者于2019年7月予以瑞戈非尼治疗。期间定期复查。
2020年12月10日复查：
实验室检查提示，总胆红素36.4umol/L，谷草转氨酶216U/L，谷丙转氨酶32U/L。
胸部CT提示，左肺上叶空洞型肿块较前增大，现约6.4*3.8cm，空洞壁不规则增厚较前增加，约1.5cm（图2）。
二线治疗
患者及家属拒绝穿刺活检及化疗，遂于2021年1月予以PD-1抑制剂+呋喹替尼治疗。
复查CT显示，左肺上叶空洞型肿块较前缩小，现约3.9*2.4cm，其内空洞较前增大，增强扫描后实性部分不均匀强化；肝脏结节大小相仿。
疗效评估为部分缓解（PR）。
2022年6月，患者因心前区疼痛就诊，诊断为急性心肌梗死，行冠状动脉药物球囊扩张术，抗肿瘤治疗暂停。
2022年9月7日，复查CT示左肺肿块再次增大至4.2*3.1cm。遂继续PD-抑制剂+呋喹替尼方案治疗至2024年6月12日。
2023年12月，因骨病变穿刺，病理结合免疫组化结果倾向于肠道来源的转移性腺癌。
2024年6月，复查CT示左肺肿块进一步增大至7.5*4.8cm，双肺结节增多、增大，腹膜后淋巴结亦增大。
三线治疗
患者于2024年6月12日予以TAS-102+呋喹替尼+地舒单抗。
2024年8月复查，疗效评估为疾病稳定（SD）+。
病例小结
该患者为一名68岁男性，直肠癌术后7年，经历多次复发转移。在多线治疗中，依次使用了瑞戈非尼、PD-1抑制剂联合呋喹替尼等方案，期间因急性心肌梗死而中断治疗。近期因骨转移及肺部病灶再次进展，应用TAS-102联合呋喹替尼及地舒单抗治疗。该病例充分体现了晚期直肠癌治疗的长期性、复杂性以及真实世界中个体化决策的重要性。
病例二
病例汇报：
李群教授 河南省肿瘤医院
病例点评：
李云峰教授 吉林大学第二医院
魏孝礼教授 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院
医学博士
河南省预防医学会循证医学专业委员会委员
河南省抗癌协会食管癌专业青年委员会委员
河南省抗癌协会肿瘤化疗专业青年委员会委员
河南省抗癌协会胃肠肿瘤专业委员会委员
郑州市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会
患者基本情况
一般资料：男性，34岁。
现病史：
2022年11月因腹胀、腹痛就诊。CT提示腹盆腔大量积液，腹水病理考虑腺癌。
辅助检查：
肿瘤标记物：CEA：8.14ng/ml，CA125：51.29U/ml，CA724：165.7U/ml。
2022年12月6日行腹部CT检查，提示结肠肝曲及横结肠管壁增厚，腹膜、肠系膜及大网膜多发转移（图3）。
肠镜见升结肠隆起性肿物阻塞肠腔。活检病理为结肠低分化腺癌，伴神经内分泌表达。免疫组化：CK20+，CK8/18+，SATB2+，CDX-2+，P53+，Ki-67 70%，SyN+，CgA-。基因检测：全RAS野生型，MSS型。
图3.腹部CT检查（2022年12月6日）
初步诊断：
右半结肠腺癌伴网膜转移（cT4N+M1 Ⅳ期），全RAS野生型 BRAF野生型 MSS型。
诊疗经过
一线治疗
患者于2022年12月予以FOLFOX+贝伐珠单抗治疗，并予“5-FU”腹腔灌注控制腹水。
1周期治疗后诉间断腹胀、腹痛，行平扫CT检查，提示结肠肝曲及横结肠管壁增厚，较前相仿，其旁少量积气，可疑穿孔，腹腔肠管内少许高密度对比剂；腹盆腹膜、肠系膜及大网膜多发软组织密度灶，转移可能。
患者于2023年1月5日在全麻下行“回肠造瘘加腹腔脓肿冲洗引流加肠粘连松解术”。
术中所见：腹腔广泛严重粘连，黄色浑浊液，约2000ml，大网膜、小肠及其系膜、盆腔可见大量黄色脓苔，无法探及肠壁瘘口，双侧膈肌、腹腔、盆腔、肠系膜、大网膜见大量转移灶，肿瘤位于右侧腹腔，与大网膜、肝脏关系密切，直径约18cm，质硬，活动度差。
术后予以mFOLFOX6+贝伐珠单抗方案治疗8周期，至2023年6月。
期间定期复查，影像学检查提示疗效评价为SD。
后续予以卡培他滨+贝伐珠单抗维持治疗3周期。
2023年8月，腹部CT检查提示结肠肝曲及横结肠管壁增厚，较前大致相仿；腹盆腔积液，较前增多；腹盆腔腹膜、肠系膜及大网膜转移，较前范围稍大腹水增多，腹膜转移范围增大。疗效评价为PD。
二线治疗
患者于2023年8月29日至2023年12月18日予以伊立替康+贝伐珠单抗方案治疗9周期，期间给予5-FU+雷替曲塞腹腔灌注治疗控制腹水。
期间定期复查，影像学检查提示结肠肝曲及横结肠管壁增厚，较前大致相仿，腹盆腔积液，较前减少。疗效评价为SD。
患者于2024年1月1日予以TAS-102+贝伐珠单抗（双周方案）维持治疗，治疗至今已21周期。期间定期复查，病情持续SD。无进展生存期（PFS）已超过15个月。
病例小结
该患者为一名年轻的右半结肠癌Ⅳ期患者，伴有大量腹水及腹膜转移，病理类型差，预后不佳。一线治疗期间出现肠穿孔，经手术干预后继续全身治疗。在一线治疗进展后，二线采用伊立替康联合贝伐珠单抗获得疾病稳定，并创新性地采用TAS-102联合贝伐珠单抗进行长期维持治疗，取得了超过15个月的PFS，且患者耐受性良好。
病例三
病例汇报：
胡志云教授 唐山市人民医院
病例点评：
王冬慧教授 运城市中心医院
张帅教授 天津市人民医院
唐山市医学会第一届肿瘤免疫学分会青年委员
河北省健康学会老年肿瘤防治管理分会委员
擅长肺癌、结直肠癌、胃癌、肝癌等实体肿瘤的放化疗，靶向及免疫等治疗
患者基本情况
一般资料：男性，69岁。
现病史：
2022年2月因便血，肠镜示直肠距肛缘7-11cm处可见隆起型病变，表面糜烂，覆鲜血及污苔，累及近全周，活检，质脆易出血。咬检病理示直肠中分化腺癌。
辅助检查：
实验室检查：CEA 0.51ng/ml、CA242 0.68IU/ml、CA724 0.56U/ml，血常规、肝肾功能等未见明显异常。
影像学检查：2022年3月15日行胸腹盆腔CT检查，示双肺散在多发小结节，直径均小于0.3cm，左下腹造瘘术后改变，吻合口无增厚。
初步诊断：
直肠中分化腺癌T3N1M0Ⅲ期。
诊疗经过
手术治疗
患者于2022年2月14日直肠癌根治术，术后病理示直肠溃疡型中分化腺癌，癌组织穿透肌层及浆膜下层，肿瘤体积4.8*3*0.8cm，无明确脉管内癌栓及神经侵犯，环周切缘未见癌。
术后辅助治疗
患者于2022年3月17日至8月16日，予以XELOX方案化疗6周期。期间于6月至7月行盆腔野放疗。
2023年12月12日复查胸部CT示双肺多发结节（图4），PET-CT提示为转移瘤。
目前诊断：直肠癌术后复发 ypT3N1M1a（Ⅳ期），肺转移。
一线治疗
患者基因检测提示:KRAS、HRAS、NRAS和 BRAF 均为野生型。遂于2024年1月17日予以XELOX+西妥昔单抗，但因奥沙利铂过敏性休克，调整为mXELIRI+西妥昔单抗方案，共治疗6周期，疗效评价为SD。
后续予以卡培他滨+西妥昔单抗维持治疗6周期，至2024年12月18日，病情持续SD。
2025年1月22日复查CT提示双肺结节较前增大，肿瘤标志物CA72-4升高，疾病进展。
二线治疗
患者于2025年1月22日予以TAS-102+贝伐珠单抗方案治疗。
治疗期间定期复查至2025年6月，影像学检查显示病情持续SD。
病例小结
该患者为一名69岁男性，直肠癌术后接受标准辅助治疗后，出现肺部复发转移。一线采用西妥昔单抗联合化疗（因过敏调整为mXELIRI）及后续维持治疗。进展后，二线选择TAS-102联合贝伐珠单抗治疗，目前疾病稳定。该病例展示了对于RAS/BRAF野生型患者，从抗EGFR到抗VEGF药物的跨线治疗策略，以及TAS-102联合方案在后线治疗中的重要价值。
总结
晚期结直肠癌的治疗充满挑战，尤其是面对多线治疗后的患者。综合上述病例可以看出，在真实世界的临床实践中，个体化治疗策略尤为重要。对于不同患者，需结合其病理类型、基因状态、身体状况及个人意愿制定方案。例如，病例一中的老年男性患者，因依从性问题未遵循标准治疗路径，但通过多线联合用药仍实现了较长时间的疾病控制；病例二中的年轻患者则在伴有腹膜转移的情况下，通过创新性地采用TAS-102联合贝伐珠单抗方案，取得了超过15个月的PFS；而病例三展示了从抗EGFR到抗VEGF药物的跨线治疗思路，以及TAS-102联合方案在后线治疗中的显著价值。这些病例不仅体现了晚期结直肠癌治疗的复杂性，也反映了精准医学和多学科协作的重要性。未来，随着更多临床研究的开展，TAS-102在晚期结直肠癌治疗中的地位和应用前景将更加广阔，有望为更多患者带来生存希望和生活质量的改善。
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