首页 > 文章详情

肾例在望 | 靶免联合重塑手术边界，为肾癌带来降期新希望

03月12日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着免疫检查点抑制剂与酪氨酸激酶抑制剂的快速发展，继在晚期肾癌治疗中建立新格局后，靶免联合方案同样显示了应用与新辅助治疗的潜力。新辅助治疗可将不能手术转化为可手术、将全切转化为部分切除、早期控制微小转移瘤，为患者带来潜在的生存获益。对比既往研究中靶向单药以及免疫单药的新辅助治疗模式，靶向联合免疫可能有更好的缩瘤效果，目前多项研究正在开展。本期邀请专家分享新辅助靶免治疗肾癌病例，以期为专家学者提供新的治疗思路。

RCC围手术期药物治疗—病例分享

病例分享专家

江波

主治医师

南京鼓楼医院，主治医师
南京市杰青人才，医学博士，南京大学博士后
擅长肾肿瘤及泌尿系统常见疾病的临床诊治
发表SCI论文十余篇，其中以第一/共一身份在Nat Commun、Cancer Lett、ACS Appl Mater Interfaces、J Mater Chem B、FEBS J等杂志发表多项研究论著
主持国家自然科学面上/青年基金、南京市杰出青年人才项目、中国博士后面上基金、江苏省自然科学基金、南京市博士后基金等多个项目

点击观看专家完整视频

病例一

基本信息：患者女，44岁，主诉“因贫血发现双肾占位入院”，2月前因左侧卵巢交界性肿瘤行腹腔镜左侧附件切除术；既往体健；家族史无特殊。

辅助检查：

2022-04-18 泌尿系CT：左肾上极巨大占位（10.3×8.0cm），左肾门区、腹膜后多发肿大淋巴结，右肾占位（1.2cm），考虑为双肾透明细胞癌可能。

2022-04-19 肾脏MR平扫+增强：左肾类圆形占位，稍长T1稍长T2信号，DWI稍高信号，ADC低信号；右肾结节，不均匀长T1长T2信号，ADC低信号。增强可见液化坏死，腹膜后多发肿大淋巴结。

初步诊断： 1、肾肿瘤（双侧） 2、贫血

新辅助治疗：

2022-04开始行阿昔替尼+替雷利珠单抗新辅助治疗。治疗方案为阿昔替尼（5mg，bid，12周），分别第1，4，7，10周首天使用替雷利珠单抗（200mg，静脉输注）。以21天为一个治疗周期，治疗4个周期，即12周。

疗效评估：PR。CT示双肾肿瘤明显缩小，左肾门区、腹膜后多发肿大淋巴结较治疗前缩小。

不良反应：可耐受，1级，手足综合征、高血压。

图片14.png 图片15.png

图1. 新辅助治疗前后对比

2022-07-22，行机器人辅助后腹腔镜右肾肿瘤射频消融+经腹左肾癌根治术及淋巴结清扫术。术后病理样本示WHO/ISUP：3级；AJCC 分期：II (T2a N0 M0)。

2022-08-19至2023-07-30，术后继续阿昔替尼（5mg bid po）替雷利珠单抗（200mg ivgtt）辅助治疗。术后随访2年未见复发。

病例二

基本信息：患者男，59岁，主诉“发现血肌酐升高2个月，发现右肾占位2天”。

现病史：患者两个月前至医院体检时发现血肌酐升高，1周前至我院门诊复查，查血肌酐患者遂两天前至我院门诊就诊。

2023-10-30 查腹部彩超示：右侧肾脏上极实质性占位，建Cr122umo1/L,议进一步复査。患者平素无腰酸、腰胀，无尿频、尿急、尿痛，无明显血尿、脓尿，无排尿困难等不适。为进一步治疗，门诊拟“肾占位性病变右侧”入住我科。病程中患者无发热、畏寒，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无心慌、心悸，小便如上，大便正常，食欲睡眠可，体重近期稍减轻。

辅助检查：

2023-11-1 CT下腔静脉成像：

右肾上极占位，考虑恶性病变，透明细胞癌?累及肾盂，右肾局部灌注减低；右肾静脉及下腔静脉内癌栓形成，下腔静脉局部扩张，请结合临床。
左肾小囊肿；双肾周渗出，肾周筋膜增厚。
肝脏多发囊肿。
盆腔少量积液。
两肺多发小结节，年度随诊复查。
主动脉及冠状动脉管壁钙化。

2023-11-02 MRI肾脏平扫：

1. 右肾上极占位，考虑恶性病变，右肾静脉及下腔静脉内异常信号，癌栓可能，请结合增强检查
双肾周围渗出。
腹腔少量积液。
肝脏多发囊肿。

手术治疗：肾癌根治术+腔静脉癌栓取出术。术后病理示透明细胞肾细胞癌；WHO/ISUP分级：3/4级；肿瘤侵及肾盂系统；脉管内见癌栓；肾门血管内见癌栓形成。AJCC分期：III期（T3aN0cM0）。

2024-02-06，复查CT平扫：术区及腔静脉未见明显异常。

2024-12-26，复查MRI上腹平扫：腔静脉内癌栓，范围5.5×4.0cm

2024-12-28起，加用阿昔替尼（5mg，bid）联合帕博利珠单抗（240mg Q3W，静脉输注治疗）。治疗中期间血清肌酐上升，药物保肾；血压150-160/90-100mmHg，药物控制；D-二聚体升高，拜瑞妥抗凝。总体药物耐受性良好。

专家点评

陈巍巍教授：我很震撼于外科医生在内科治疗上的专业性，并认为两例病例都非常有意思。病例一是一个成功的病例，借鉴了临床试验，靶免联合后手术的模式很重要。我注意到肾癌新辅助研究通常做3个月（12周）后手术。但该患者达到PR后，病理显示仅残留15%癌组织。我联想到乳腺癌中，病理完全缓解（pCR）患者生存优于部分缓解（PR），因此是否可能延长新辅助治疗（如到24周）以期达到pCR？这或许能带来更大生存获益，值得泌尿外科专家研究。

病例二为肾癌合并癌栓患者，本应首选靶免新辅助再手术。患者的选择权导致未行新辅助，直接手术后辅助治疗出现进展。术后靶免辅助方案合理，从事后角度看新辅助降期是必要的。

患者进展后，将PD-1单抗从术后辅助转为晚期一线跨线使用，并联合使用阿昔替尼以改善微环境。相关方案的制定缺乏临床试验证据。对于这类有复发风险的患者，靶免有效后是否可考虑联合局部放疗以加强控制、降低复发？

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：TanRongbing