晚期肾癌的治疗正在进入靶免联合的新时代。随着KEYNOTE-426、CheckMate-9ER、RENOTORCH等研究报告积极成果，全新的靶免联合模式正在成为中高危晚期肾癌患者的治疗新选择。在缺乏循证医学证据的罕见病理类型与复杂临床场景中，靶免联合方案也将有望成为临床医生的突破口。本期邀请多位专家分享靶免治疗少见类型晚期肾癌病例，以期为专家学者提供新的治疗思路。
肾癌病例分享
病例分享专家
南通大学附属医院肿瘤科
中国医师协会中西医结合分会肿瘤病学专业委员会委员
江苏省抗癌协会肿瘤复发与转移专业委员会青年委员
江苏省医师协会临床精准医疗专业委员会姑息治疗学组委员
南通市医学会肿瘤化疗与生物治疗分会委员
南通市抗癌协会临床化疗专业委员会委员
南通市抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗委员会委员
南通市中西医乳腺甲状腺专业委员会委员
点击观看专家完整视频
基本信息：患者男，57岁，2021年11月因“左腰部疼痛”就诊于外院，既往有高血压病史。
现病史：2021-11于外院行“智能臂辅助腹腔镜左肾根治性切除术”，病理结果示：左肾透明细胞癌，2级，直径5cm，肿瘤侵犯肾盂，输尿管及脉管断端未见癌累及，送检“左肾门淋巴结”(1/1)见癌转移。TNM分期：pT3aN1M0，Ⅲ期。
术后定期复查，2023-1诉有腰痛，复查CT：两上肺微小结节，左上肺及右下肺微小GGO，较前2023-01-31相仿。左肾术后，术区结构紊乱伴软组织增厚伴强化，后腹膜、左侧膈肌脚周围多发肿大淋巴结，考虑术区复发伴淋巴结转移可能，建议 MRI检查。
2023-1 复查ECT：未见明显骨转移征象
初步诊断： 左肾癌术后伴腹腔后腹膜淋巴结；预后分层：中危。
一线治疗：
2023-2至2025-2期间，予以PD-1+阿昔替尼方案治疗。
治疗期间高血压Ⅰ度，甲状腺功能减退Ⅰ度，蛋白尿Ⅱ度，对症处理后缓解
治疗期间复查CT：疗效评估PR
2023-4 复查CT：两上肺微小结节，左上肺及右中肺微小GGO，较前2023-01-31相仿，原右下肺GGO未见显示，建议随访复查。
左肾术后，术区软组织增厚，较前缩小;后腹膜、左侧膈肌脚周围多发肿大淋巴结，考虑术区复发伴淋巴结转移可能，较前缩小，请结合临床。
肝脏多发囊肿，胆囊炎，右肾结石，右肾囊肿(部分复杂囊肿)。前列腺增大伴钙化。
2025-2 复查CT：对比 2024-10-20片，两上肺微小结节，左上肺微小GG0，右侧叶间胸膜肥厚，较前相仿，建议随访复查。
左肾术后，术区软组织增厚，较前相仿;后腹膜、左侧肌脚周围多发肿大淋巴结，考虑术区复发伴淋巴结转移可能，较前相仿，左侧后腹膜脂肪瘤可能，请结合临床进一步检查。肝脏多发囊肿，胆囊炎，右肾结石，右肾囊肿（部分复杂囊肿），前列腺增生伴钙化，阑尾粪石。右侧髋臼骨质密度减低区，建议结合 MRI检查。
一例晚期肾癌的八年抗癌之路——病例分享
病例分享专家：孔文教授
美国MD Anderson肿瘤中心访问学者
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会少见肿瘤协作组委员及秘书
国际肾癌联盟（IKCC）医学咨询委员会专家
2023年第三届“金山茶花计划”人民好医生（泌尿肿瘤领域）优秀专家；2024年获得国际肾癌联盟（IKCC） Cecile & Ken Youner青年学者研究奖；参与获得2014年上海医学科技奖一等奖，2015年教育部高等学校科技进步一等奖，2015年华夏医学科技奖二等
以第一或通讯作者在Eur Urol、Nat Commun等发表多篇SCI论著；担任Medical Oncology, BMC 系列期刊，Frontiers 系列期刊等审稿人
点击观看专家完整视频
基本信息：患者男，55岁，主诉“体检发现右肾巨大占位”。
现病史：2016-10-7 上腹部CT：右肾上极巨大占位，约10×8cm，肾癌首先考虑。肾静脉和下腔静脉未见明显充盈缺损，后腹膜未见明显肿大淋巴结。
2016-10-7 胸部CT：右肺下叶细小结节及左肺下叶小结节样影，建议定期随访
血常规：HB 154g/L，PLT 275×109/L
肝肾功能：Cr 100umol/L
ESR：7mm/h
诊断：右肾占位（pT2bN0M0）
2016/10/13 行腹腔镜下右肾癌根治术
术后病理：透明细胞癌，Fuhrman II-III级，肿瘤细胞CK7(-), CK8(+), CD10(+), Vim(+), AMACR(+/-), CD117(-), SDHB(+), TFE3(-), CAIX(+), Ki67(20%)。右肾门旁淋巴结阴性。
2016-10-13 行腹腔镜下右肾癌根治术
术后病理：透明细胞癌，Fuhrman II-III级，肿瘤细胞CK7(-)，CK8(+)，CD10(+)，Vim(+)，AMACR(+/-)，CD117(-)，SDHB(+)，TFE3(-)，CAIX(+)，Ki67(20%)。右肾门旁淋巴结阴性。
患者自2016-10 术后规律随访，随访中发现肺部结节有增大增多趋势。
2018-12，复查肺部CT提示左肺最大两枚结节直径约1.6cm和1.7cm，因畏惧靶向药物副反应，患者拒绝药物治疗。
2020-6月起，患者无明显诱因下出现反复发热，T 38~38.5℃，伴有纳差、萎靡、体重明显下降10Kg。
血常规：WBC 8.46×109/L，N 5.86×109/L，HB 114g/L，PLT 346×109/L
肝肾功能：ALB 39g/L，Cr 96umol/L，Ca 1.29mmol/L
血沉：87mm/h
CT: 左肾、胰腺体尾部、肝左叶、两肺多发结节，考虑转移；胰尾部病灶与左肾上腺接触，侵犯脾静脉与脾门，伴胃底静脉、冠状静脉曲张
治疗经过
2020-6-30起，开始使用阿昔替尼（5mg Bid PO）+特瑞普利单抗（240mg Q3w ivgtt）。
用药期间副反应：高血压，皮肤瘙痒
用药1月后，患者不再发热，纳差明显改善，体重回升
血常规：WBC 6.54×109/L，N 3.3×109/L，HB 136g/L，PLT 196×109/L
用药2月后，HB回升至150g/L
2020-6至2023-3期间，使用阿昔替尼联合特瑞普利单抗持续治疗。
肿瘤学效果维持PR，未出现新发治疗相关副反应。
2023-3停药。
2024-4-18，全麻下行机器人辅助腹腔镜下左肾部分切除术
术前Cr：92 μmol/L
术后Cr：126 μmol/L
2024-5月便血，发现直肠癌。
2024-5-17，全麻下行腹腔镜下直肠癌根治+末端回肠造口；三个月后行造口回纳；期间一直停药。直肠癌病理：浸润性中分化腺癌。
专家点评
涂传全教授：近年来观察到晚期肾癌减少，早期局限性肾癌（I/II期）更多采用部分切除。对于中高危晚期患者，通常采用靶免联合方案，该病例一线使用阿昔替尼联合PD-1效果显著，肿瘤缩小持续。未来，是否可借鉴前列腺癌模式，建立肾癌的序贯治疗方案？
戴枫教授：2021年前，晚期肾癌主要用单靶治疗，且不推荐术后辅助。如今，权威指南已经将PD-1单抗纳入中高危患者辅助治疗，并提高了对靶免联合方案在中高危患者中的推荐等级。在术后复发及不可切除晚期肾癌的新辅助治疗中，同样观察到靶免联合对中高危患者有益。关于治疗时长问题，我个人认为，若患者经济允许、病情稳定，尽量继续使用靶免方案。停药后一旦进展/复发，在国内医疗环境下，患者可能预后不佳。
排版编辑：TanRongbing
苏公网安备32059002004080号
