化疗作为晚期乳腺癌的基础治疗手段，其药物选择需兼顾疗效、安全性与用药便利性。口服长春瑞滨软胶囊凭借“高效低毒、服用便捷”的特性，已成为临床治疗晚期乳腺癌的经典方案。本期分享一例术后复发转移的HER2阳性乳腺癌患者的治疗经历。患者初诊为左乳腺浸润性癌，术后3年出现双肺转移，分子分型转为HER2阳性乳腺癌。复发后一线治疗采用曲妥珠单抗+多西他赛方案。疾病进展后，二线治疗初期尝试吡咯替尼+ 卡培他滨方案，后因严重手足综合征调整为口服长春瑞滨软胶囊+吡咯替尼方案。期间虽因经济压力短暂切换为静脉长春瑞滨联合靶向治疗，但因骨髓抑制不良反应，最终回归口服长春瑞滨软胶囊+吡咯替尼方案。目前该患者疗效评估为疾病稳定（SD），无进展生存期（PFS）已超过19个月。
特邀嘉宾
病例分享专家
汕头大学医学院附属肿瘤医院
汕头市抗癌协会会员
汕头市抗癌协会肝癌专业委员会委员
广东省肿瘤康复学会消化肿瘤内科专业委员会委员
病例点评专家
汕头大学医学院附属肿瘤医院肿瘤内科
消化肿瘤内科副主任
从事肿瘤内科临床、基础研究及教学工作20余年
广东省健康管理学会肿瘤防治专业委员会常委
广东省医学教育协会肿瘤学专业委员会委员
广东省医师协会内科医师分会委员会委员
广东省抗癌协会委员
汕头市抗癌协会委员会常委
病例介绍
病例介绍
患者：女，年龄52岁。
主诉：发现左乳肿物1周。
现病史：患者1周前发现左乳肿物，偶伴胀痛，无乳房皮肤改变，无红肿破溃，双侧乳头无溢血、溢液。遂于外院就诊，乳腺彩超提示左乳实质不均质性肿物，左腋窝多发低回声区：考虑淋巴结肿大，现为进一步治疗收入我科。患者近期，胃纳、精神、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：无特殊。
体格检查：双乳基本对称，无畸形。左乳上象限可触及一大小约5.8×6.0cm肿物，质硬，边界不清，表面不光滑，活动度一般，无压痛。右乳未触及肿物。左腋窝可触及多发肿大淋巴结：最大约2.0×1.5cm，质硬，边界不清，表面不光滑，活动度一般，无压痛。右腋窝、双锁骨上下区未触及肿大淋巴结。
CT提示：1.左乳癌（左乳上象限见一类圆形结节状软组织肿物，直径约2.5cm，周围多发小结节状子灶并与上述肿物融合，与前方皮肤及后方胸大肌界限清楚），并左腋窝多发淋巴结增大（最大者约1.0×1.2cm，边界清）。2.右腋窝及右锁骨上小淋巴结(较大者约0.6cm，边界清)。3.脂肪肝。4.颈部未见异常。
图1 胸部CT
MRI提示：1.左乳上象限肿块及周围多发小结节（左乳上象限见软组织肿块灶，大小约4.0×2.7×2.4cm，距左乳皮肤最短距离约2.0cm，肿块形态不规则，边缘呈星芒状，周围见多发小结节，部分融合），考虑乳腺癌并多发子灶；BI-RADS 5类。2.左侧腋窝多发淋巴结增大（大者约0.9cm，轻度强化）。3.双侧乳腺腺体增生。
图2 乳腺MRI
超声：左乳实质性占位，考虑：乳癌。左腋窝Ⅰ组淋巴结肿大。
穿刺活检病理：（左乳）左乳腺浸润性癌。（左腋窝肿大淋巴结）镜下淋巴组织，未见癌。
免疫组化：ER（80%弱阳性）、PR（20%弱阳性）、Ki67（30%+）、HER2（3+）。
临床诊断：左乳腺浸润性癌cT3N1M0 IIIa期、Luminal B2型
治疗历程
术前治疗
2019年10月30日至2020年1月3日，行第1-4程EC方案（环磷酰胺1100mg+表柔比星166mg）；2020年1月31日至2020年4月8日行第5-8程TH方案（多西他赛140mg+曲妥珠单抗）。2020年4月29日予第5程曲妥珠单抗498mg靶向治疗。疗效评价：部分缓解（PR）
手术治疗
2020年4月30日，行“左乳癌全乳切除术+左腋窝前哨淋巴结探查术”。
术后病理：1.(左侧)乳上象限浸润性癌经新辅助化疗后，镜下多次多处取材未见癌残留，仅见局部导管上皮不典型增生及增生的纤维组织；未见明显脉管、神经侵犯。化疗反应：5级（Miller-Payne分级)。（左腋窝前哨）淋巴结3枚，未见癌转移（0/3）。术后病理达完全缓解（pCR）。
术后辅助治疗
2020年5月21日至2021年1月16日，予以“曲妥珠单抗6mg/kg q3w”靶向治疗、放疗（IMRT，CTV包括左胸壁及左锁骨上下区，PTV为CTV外扩5mm形成，DT 50Gy/25f）、“阿那曲唑1mg qd”内分泌治疗。
2020年6月4日开始，予术后辅助放疗。
2021年1月17日至2023年1月6日，持续内分泌治疗。
综合疗效评价：完全缓解（CR）
晚期一线治疗
2023年1月30日，CT提示双肺多发转移瘤。
2023年2月2日行肺穿刺活检术，病理示转移性乳腺癌，免疫组化：AR（90%中等阳性）、ER（-）、PR（-）、HER2（3+）、Ki67（热点区约30%+）。2023年2月17日至2023年8月23日，入组“2016L05964临床研究”，予“研究药物HL02/WBP257（曲妥珠单抗类似药）486.0mg+多西他赛139.5mg”治疗10个疗程。疗效评价：疾病进展（PD）。评价依据：CT提示肺转移瘤增大25%。
PFS1：7个月
晚期二线治疗
2023年9月15日至2023年11月23日，予以：“吡咯替尼400mg qd+卡培他滨早2.0g/晚1.5g q3w”治疗；因患者III级手足综合征无法耐受卡培他滨，于2024年1月2日至2024年3月18日期间改为“长春瑞滨胶囊 40mg d1-d3-d5，每周+吡咯替尼400mg qd”治疗；因患者经济原因无法承受口服药物价格，于2024年4月10日至2024年9月12日期间改为“长春瑞滨针 40mg d1，d8 q3w+吡咯替尼400mg qd（8个疗程）”，后因患者骨髓抑制明显，于2024年10月9日改回“长春瑞滨胶囊 40mg，d1-d3-d5，每周+吡咯替尼400mg qd”方案至今。
疗效评价：SD。评价依据：CT肺部靶病灶保持稳定。
PFS2：19个月+。
专家点评
乳腺癌存在显著的肿瘤异质性，这种异质性使得复发或转移灶的分子分型可能与原发灶不同[1]。本例患者初诊为Luminal B2型，术后3年出现双肺转移时，通过肺穿刺活检明确分子分型转为ER-/PR-/HER2 (3+)，提示复发灶可能经历了表型转换。这一结果直接指导二线治疗策略从内分泌+靶向策略转向以HER2靶向治疗为核心的方案，避免了盲目沿用早期治疗模式的风险。
当 HER2 阳性患者一线接受曲妥珠单抗+化疗治疗进展后，TKI联合化疗是后续可选择的重要策略之一。在化疗药物选择方面，长春瑞滨作为第三代长春碱类药物，可通过抑制微管蛋白聚合，阻滞肿瘤细胞有丝分裂于G2/M期，单药即可诱导肿瘤细胞凋亡[2]。当与 TKI 类药物（如吡咯替尼）联用时，或可通过抑制HER2通路+阻滞细胞周期产生协同抗肿瘤效应，提升治疗效果。口服剂型的长春瑞滨软胶囊更将这种优势进一步延伸——其生物利用度和静脉注射型相当，但因“无创给药”从根源上避免了静脉炎风险，且长期使用无累积毒性，3/4级不良事件（AE）发生率低，周围神经病变、脱发等困扰性症状少见，手足综合征发生率极低[3-5]。另外，在此基础上，口服长春瑞滨软胶囊+吡咯替尼的“双口服”模式更实现了治疗体验的全面升级：患者无需住院即可完成全程治疗，依从性显著提升，尤其适合晚期患者的长周期维持治疗。
过去，多项临床研究以及真实世界研究均证实了吡咯替尼联合长春瑞滨节拍化疗的有效性及安全性。PROVE研究[6]显示，吡咯替尼联合长春瑞滨节拍化疗的中位PFS长达14.23个月，客观缓解率（ORR）和疾病控制率（DCR）分别为38.9%和83.3%，且腹泻等不良事件（AE）发生率显著低于传统方案。国内真实世界数据[7]显示，HER2阳性晚期乳腺癌患者接受吡咯替尼联合长春瑞滨治疗的中位PFS为7.8个月，ORR为34.3%，并且口服或静注长春瑞滨对患者PFS没有影响。在安全性方面，常见的3/4级AE为腹泻（22.7%）、中性粒细胞减少（7.2%）和白细胞减少（4.1%）。
此例患者一线治疗进展后，二线经历了四次方案调整。其中两次关键调整尤为值得关注：首次因出现Ⅲ级手足综合征而停用卡培他滨，及时切换为口服长春瑞滨；后续在尝试静脉长春瑞滨治疗时，因骨髓抑制受限，最终再次回归口服剂型。目前患者采用长春瑞滨软胶囊+吡咯替尼的联合治疗已超过19个月，PFS持续获益，且治疗期间生活质量保持良好。由此可见，该联合治疗模式在保障抗肿瘤疗效的同时显著提升患者生活质量，尤其适用于需长周期维持治疗或追求更优治疗体验的HER2阳性晚期乳腺癌患者。未来，期待更多患者通过兼顾疗效、安全、经济、便捷的个体化治疗实现高质量长生存。
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