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【病例分享】培唑帕尼在多例晚期肾癌综合治疗中发挥关键作用

06月11日
整理:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

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培唑帕尼是一款多靶点酪氨酸激酶抑制剂(TKI),主要通过抑制VEGFR-1、2、3,PDGF-α、β 和c-Kit 进而抑制肿瘤血管生成及肿瘤细胞生长和存活。本期病例分享带来了3例晚期肾癌患者,经过培唑帕尼单药治疗后瘤灶控制良好,生存获益显著。

病例1:

靶免联合新辅助治疗为肾癌患者赢得宝贵的手术机会

病例汇报:
李成龙 教授 湖北省人民医院

病例点评:
肖建华 教授 宜昌市中心人民医院
李又空 教授 荆州市中心医院

李成龙
湖北省人民医院 医学博士 副主任医师 美国佐治亚医学院访问学者( 2019-2021 )

擅长领域:擅长膀胱癌、肾癌、肾盂癌、输尿管癌、前列腺癌、肾上腺等以手术为主的全程化综合治疗及管理,特别是泌尿系肿瘤微创治疗(腹腔镜/机器人)及保膀胱、保肾、输尿管狭窄治疗上有丰富的临床经验
中国医师学会-泌尿外科分会-肾上腺高血压外科协作组(CUDA-AHS)委员
中国研究型医院学会泌外分会青年委员
中华中医药学会青年委员
湖北微循环泌尿专业委员
湖北省临床肿瘤学会(ESCO)委员
主持/参与国自然面上及省课题3项
获湖北省科技进步二等奖一项
发表核心论文20篇,其中SCI(第一作者/通讯作者)收录8篇,在EUA及ASCO会议上学术报告3次,参编专著3部

患者基本情况

一般资料:女性,54岁。

主诉: 右侧腰部胀痛1周余。

现病史: 

因“右侧腰部胀痛1周余”于2020年10月24日入院。发病期间,当地医院诊断:右侧肾上腺及肾上极、左侧肾上腺区占位性病变,恶性肿瘤可能。

既往史: 

曾因子宫腺肌症行腹腔镜下子宫切除术,否认其他特殊病史。

体格检查:

血压120/82 mmHg,心肺腹部无异常体征,双肾区无叩击痛。

辅助检查

实验室检查: 血常规提示HB 199g/L,其余肝肾功能、电解质等未见明显异常。

影像学检查 (2020.10):

CT增强: 右肾上极富血供肿瘤并双侧肾上腺转移(初始大小:13cm-7cm-3cm+2cm)。左肾囊肿,肝囊肿。

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肾脏CT增强基线(2020年10月)

PET-CT: 提示右肾恶性肿瘤伴双侧肾上腺、淋巴结转移。

穿刺活检 (2020.10.29):

(右肾肿物)病理结果提示为透明细胞肾细胞癌,ISUP 1级。免疫组化:CD10(+), PAX-8(+),vimentin(+)。

诊断与分期

(1)右肾透明细胞癌伴双侧肾上腺转移(T2bN1M1);(2)腹膜后淋巴结转移;(3)左肾囊肿;(4)肝囊肿;(5)双肺结节,(6)红细胞增多待查。

治疗经过

  • 新辅助治疗

2020年10月,患者开始接受“替雷利珠单抗(200mg/21d)+阿昔替尼(5mg/Bid)”的靶免联合新辅助治疗。

疗效评价: 

治疗3个月后(2021年1月),复查CT显示右肾肿瘤/双侧肾上腺区肿瘤较前明显缩小(缩小约38.5%)。

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肾脏CT(2021年1月)

治疗5个月后(2021年3月),CT显示肿瘤持续缩小(缩小约46.2%)。

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肾脏CT(2021年3月)

  • 手术治疗

替雷利珠单抗+阿昔替尼治疗5个月后,停用替雷利珠单抗1个月,阿昔替尼1周后,患者接受了腹腔镜右肾癌根治性切除术(CN)+右侧肾上腺转移瘤切除术。

术后病理显示为(右肾)透明细胞癌,ISUP 2级。

免疫组化结果显示:CD10(+),CK7(-),Melan-A(-),Pax-8(+)PCK(+),Ki-67(+),约20%。

  • 术后辅助治疗

帕博利珠单抗(200mg/21d)。

 疗效评价:

 CT(2021年5月):左侧肾上腺病灶出现进展。

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肾脏CT(左:2021年3月,右:2021年5月)
  • 手术治疗

手术切除左侧肾上腺肿物。

(左侧肾上腺肿物)结合免疫组化及病史,符合肾透明细胞癌(ISUP分级:2级)转移。

免疫组化结果显示:CD10(+),Pax-8(+),VIM(+),PCK(+),Ki-67(Li约10%)。

  • 术后辅助治疗

帕博利珠单抗(200mg/21d)+泼尼松片。术后根据患者随访情况,及时调整治疗方案:2022年6月仅用泼尼松维持治疗,2023年3月再次介入免疫治疗,2024年11月再次介入TKI治疗。

病例小结

(1)IO+TKI对晚期肾癌缩瘤、降期降级明显,降低手术切除难度;
(2)IO+TKI新辅助治疗+延迟CN+术后IO 维持可行,但要密切随访,根据疗效调整治疗方案;
(3)IO+TKI/IO 并发症可控。

专家点评
李又空
荆州市中心医院 泌尿外科 病区主任 主任医师

中共党员 毕业于武汉大学 泌尿外科医学博士
长江大学硕士生导师,长江大学副教授
中国性学会前列腺专委会委员
湖北省抗癌协会泌尿男生殖系统专业委员会委员
湖北省临床肿瘤学会泌尿生殖肿瘤专委会委员
湖北省医师协会泌尿外科分会委员
荆州市泌尿外科学会委员
于德国多所医院进修学习
荣获“第一届湖北省泌尿外科杰出青年
”荣誉称号,被荆州市共青团委评为“荆州市青年岗位能手”
湖北省科技成果登记两项
在国内外核心期刊发表论著20余篇,其中国际性刊物SCI期刊5篇参编专著多部
主持省级科研项目两项及市级科研项目两项,参与多项国家自然基金项目研究工作
在荆州地区较早开展肾上腺静脉采血技术在原醛诊疗中的应用
擅长泌尿系结石、肿瘤、前列腺、男科等多种疾病的诊治,擅长泌尿外科微创腔道内镜手术治疗

李又空教授:该晚期肾癌病例的整个治疗过程非常成功。患者自2020年确诊至今仍然存活,足以证明当前治疗策略的有效性。从最初的靶免联合新辅助治疗,到分步切除右肾原发灶和左肾上腺转移灶,再到后续根据疗效调整辅助治疗方案,每一步都极具挑战性。这个病例展现了在棘手临床情况下通过精准、多模式的综合治疗可以取得巨大成功。相比之下,我们临床中接触的类似病人,常因经济条件等因素限制,仅能维持TKI类药物治疗,但该病例仍为我们提供了宝贵的经验。


肖建华
宜昌市中心人民医院副主任医师 医学硕士

2013年毕业于三峡大学医学院,硕士期间研究方向为前列腺及膀胱肿瘤综合防治
曾参与多项省部级和市级科研项目,在核心期刊发表科研论文10余篇
毕业后至宜昌市中心人民医院参加住院医师规范化培训并工作,积极参与泌尿外科专业临床、科研及教学,系统掌握泌尿外科常见病多发病的规范化诊治
现主攻方向:尿动力学分析及泌尿系常见肿瘤、结石性疾病的综合诊治与预防

肖建华教授:该例病例非常经典且治疗效果喜人。尽管肾癌发病率在攀升,但多数在早期即被发现并根治,如此复杂的晚期病例在临床中并不多见。该病例的治疗方案,特别是早期应用TKI联合免疫治疗,实际上是走在了指南更新的前沿,最终取得了显著的肿瘤退缩和长期生存,效果非常不错。治疗过程充分体现了个体化与动态调整的重要性,同时也揭示了在追求生存获益的同时,如何管理治疗相关毒副作用、维持患者生活质量是临床面临的重大挑战。

病例2.3:

足量培唑帕尼一线治疗晚期肾癌,2月后即可达到PR

病例汇报:
陈凤霞 教授 武汉大学中南医院

病例点评:
周 飞 教授 襄阳市中心医院
龚道静 教授 宜昌市中心人民医院

陈凤霞
武汉大学中南医院 乳腺与泌尿肿瘤放化疗科 副主任医师 副研究员

湖北省乳腺甲状腺学会乳腺癌精准治疗分会委员
武汉市中青年医学骨干人才
研究方向为乳腺癌发病机制及药物抗肿瘤研究
主持国家自然科学基金、中国高校产学研创新基金重点项目、武汉大学自主科研项目和武汉大学中南医院优秀博士科研启动项目
以第一作者及共同第一作者发表SCI论文19篇

1.患者基本情况

一般资料:女性,70岁。

主诉:咳嗽1月余,发现左肾占位3天。

体格检查: ECOG 1分,无阳性体征。

既往史: 高血压病史10余年,近半年血压正常,未服药。

辅助检查:

影像学检查: 肾脏肿瘤全套MR提示左肾异常信号肿块,伴坏死、出血及囊变,考虑透明细胞癌可能性大,肿瘤已突破包膜并累及后腹膜。

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肾脏MR基线

穿刺活检 (2024.10.30): 病理证实为透明细胞肾细胞癌。免疫组化: CK(+),
VIMENTIN(+),PAX8(+),CK7(-),CAIX(+),P504S(弱+),CD10(+),CD117(-),
TFE3(-),FH(+未缺失),SDHB(+未缺失),Ki-67(LI 2%)。

诊断与分期

左肾透明细胞癌。cT4N0M1,IV期,IMDC低危。

诊疗经过

  • 一线治疗

培唑帕尼800mg qd。

不良反应与剂量调整: 治疗期间出现乏力、食欲减退,患者自行减量至600mg qd。

疗效评价:2个月后(2024年11月1日)复查,影像学评价为疾病进展(PD)。建议患者恢复至标准剂量800mg qd治疗,2个月后(2025年1月9日)再次复查,影像学评价为部分缓解(PR)。

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肾脏MR

2.患者基本情况

一般资料:男性,62岁。

主诉: 双肾癌术后1年余,发现脑转移2天。

现病史:

2023.03.21因双侧肾透明细胞癌行腹腔镜下右肾切除术+左肾部分切除术。双侧肾透明细胞癌术后病理显示: pT3aN0M0(右)pT1aN0M0(左)。术后未行辅助治疗,每半年复查一次。2024.6复查提示肺转移,未治疗。2025年1月中旬在家发生癫痫一次。

体格检查: ECOG 1分,无阳性体征。

辅助检查

脑MR (2025年1月20日):双侧额叶异常强化灶,瘤周伴水肿带,考虑转移。

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脑MR基线 (2025年1月20日)

PET/CT(2025年1月20日):双肺上叶、右肺下叶多发结节,代谢增高;双肺门淋巴结伴坏死,代谢增高。考虑为转移性病变可能大。

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肺PET/CT基线(2025年1月20日)

诊断与分期

双侧肾透明细胞癌术后多发脑、肺转移。rT0N0M1,低危。

诊疗经过

  •  一线治疗

予培唑帕尼800mg qd,同时脑转移灶行立体定向放疗(SBRT, DT=33Gy/3F)。

不良反应与剂量调整:转氨酶升高(ALT 608 U/L, AST 581U/L),暂停靶向治疗,经护肝降酶处理后肝功能恢复正常。随后将培唑帕尼减量至600mg qd继续治疗。

疗效评估: 2025年3月24日,复查评估疗效为部分缓解(PR)。

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影像学疗效评估

病例小结

1. 晚期肾癌一线治疗,需根据IMDC “分层而治”。
2. 晚期解救治疗,需足量、足疗程给药,注重患者全程管理。
3. 肾癌治疗药物有限,不轻易因副反应放弃任何一种有效药物。

专家点评
周飞
襄阳市中心医院 泌尿外科 副主任医师 医学硕士

湖北省医学会泌尿外科学分会微创学组委员
襄阳市医学会泌尿外科学分会委员
从事泌尿外科临床工作二十年余

周飞教授:这两例病例很有启发性。我在临床中也遇到过使用培唑帕尼的患者,有的效果很好且副作用轻微,有的则因肾功能不全需要减量。值得关注的是,药物减量后对远期疗效究竟有多大影响。比如在我的病例中,将剂量减至200mg以维持肾功能稳定,但其预防复发的效果是否还能达到理想状态,这是临床医生需要谨慎考量的一点。对于该例病例中出现的肝损害,通过暂停和减量后仍能取得PR,这为我们处理类似情况提供了宝贵的实践经验。


龚道静
宜昌市中心人民医院 泌尿外科 副主任医师 医学博士

湖北省临床肿瘤学会泌尿生殖肿瘤专家委员会委员
宜昌市医学会泌尿外科学分会委员
宜昌市泌尿外科医疗质量控制中心专家组成员
诊疗专长:从事泌尿外科临床工作14年,对泌尿外科常见病及多发病有较为丰富的诊治经验,能熟练掌握经腹腔和腹膜后两种入路腹腔镜技术,以及经皮肾镜、软性输尿管镜激光碎石、经尿道前列腺剜除等腔道镜技术
目前主攻方向:泌尿外科微创技术和肾移植
科研成果:主持湖北省自然科学基金、宜昌市医疗卫生研究项目各一项,以第一作者发表国内外核心论文9篇

龚道静教授:非常感谢陈教授带来的两个经典病例。在我们医院,这类晚期肾癌病例确实不多,我们的处理方式主要是严格遵循指南:明确病理、进行IMDC风险分层,然后选择相应的治疗方案。低危患者首选TKI靶向单药,中高危患者可选择靶免联合或双免治疗。这些经验主要源于透明细胞癌,在非透明细胞癌中虽被沿用,但需注意其特殊性。

病例4:

肾癌术后5年复发单发转移,培唑帕尼治疗后病情显著缓解

病例汇报:
李国灏 教授 武汉市中心医院

病例点评:
曾东扬 教授 襄阳市中心医院
胡敬祖 教授 宜昌市中心医院

李国灏
武汉市中心医院 泌尿外科 副主任 医学博士 主任医师

中国中西医结合泌尿外科学会结石学组委员
国际尿石联盟青年委员
湖北省医学会泌尿外科分会机器人学组委员
湖北省性学会理事
湖北省性学会性医学专业委员会委员
武汉医学会泌尿外科分会委员
武汉医学会机器人与外科分会泌尿外科学组委员
武汉医师协会泌尿外科分会常务委员
武汉市泌尿外科质控中心委员
武汉市医疗事故鉴定专家委员会委员

患者基本情况

一般资料:患者男,63岁 。

主诉:2018年10月因肉眼血尿住院。

辅助检查:

CT(2018年10月):1.左肾肿瘤占位,突破包膜,累及左肾静脉,考虑癌栓形成;2.左肾周管状影,代偿血管?静脉曲张网?3.左肾占位由肾动脉供血,左肾动脉分支明显增粗、迂曲、紊乱。

诊断与分期:

左肾透明细胞癌术后复发伴远处转移。

治疗经过

  • 手术治疗

患者于2018年10月行左肾根治术 。术后病理:(左侧)肾透明细胞癌(WHO/ISUP II级),肿物大小6.5x6cm 。免疫组化:EMA、CD10、Vimentin、CK-L(+),CK7、RCC、K903、P504S(-),Ki-67LI5%。

术后系统治疗:2018年12月开始行免疫治疗,期间使用舒尼替尼1年。因不良反应较大,2024年1月开始口服培唑帕尼200mg/qd靶向治疗至今。不良反应:出现皮疹、乏力等不良反应,尚可耐受。

疗效评价:

CT(2024.01.23): 左肾术后改变。左侧膈脚及胃底旁膈角出现新增结节,考虑转移性病变。

CT(2024.05.14):左肾术后改变;左侧膈脚等密度结节较前缩小,考虑转移性病变;原胃底旁膈角小结节现未见明显显示。

病例小结

(1)术后5年余复发患者,单发转移灶,经过口服培唑帕尼靶向治疗后,病情得到缓解,较大转移灶有明显缩小,肝肾功能无变化,不良反应小。
(2)培唑帕尼应用中,与免疫药物的联用需关注肝功能,发生异常可调整剂量或停药一段时间。

专家点评
曾东扬
襄阳市中心医院 泌尿外科 主治医师 医学硕士

主要从事泌尿系肿瘤、肾移植、泌尿系结石、前列腺增生、肾上腺疾病的临床诊疗工作,擅长结石、前列腺、膀胱肿瘤腔内手术及常规腹腔镜微创手术
主要研究方向为肾肿瘤、肾缺血再灌注损伤
目前主持市级科研课题一项,发表SCI论文多篇

曾东扬教授:这例病例令我深有感触。我科室近期也有一例类似的患者,肾癌T4期伴二级癌栓,术中发现癌栓已侵犯腔静脉壁,切缘阳性。术后我们参照不可切除/转移性肾癌的指南,为患者使用了“特瑞普利单抗+阿昔替尼”靶免联合治疗。目前患者正在治疗中,暂无明显不良反应。这个过程让我体会到,如今外科医生的角色正在转变,不能只停留在手术层面。而必须深入理解肿瘤的全程管理,包括新辅助、辅助治疗的选择,副作用的处理,以及疾病进展后的二线方案等。这种趋势使得外科医生需要不断学习,具备更全面的肿瘤内科治疗思维,从而为患者提供真正意义上的全程、综合性治疗。


胡敬祖
宜昌市中心人民医院 医学硕士 副主任医师

2003年硕士毕业于武汉大学外科学专业
湖北省腔镜技术联盟委员会委员
宜昌市医学会泌尿外科分会委员
宜昌市医学会男科学分会委员
发表论文10余篇,主编专业著作两部,参与课题分别获省、市科技进步三等奖
曾赴上海交通大学仁济医院进修泌尿外科专业半年,赴武汉大学中南医院及北医三院学习腹腔镜技术
擅长泌尿系结石、肿瘤及前列腺疾病的诊断与治疗,熟练掌握腹腔镜肾切除术、肾上腺切除术、前列腺根治术、膀胱根治性切除术,经尿道前列腺激光剜除术,经尿道膀胱肿瘤电切术,经皮肾镜钬激光碎石术,输尿管镜激光碎石术等微创技术

胡敬祖教授:该例病例患者经培唑帕尼治疗后,患者病情得到缓解,转移灶明显缩小,不良反应轻微。这充分展示了培唑帕尼在晚期肾癌治疗中的潜力和价值。同时,也提醒我们在临床实践中,应根据患者的具体情况和病理分期,制定个性化的治疗方案。对于复发或转移的患者,培唑帕尼单药或联合其他治疗手段,都可能成为有效的治疗选择。在晚期肾癌的治疗中,临床医生应秉持个体化、精准化的原则,结合患者的具体情况和最新研究进展,制定最合适的治疗方案,以期为患者带来更好的生存获益和生活质量。

从临床实践到指南共识,培唑帕尼彰显晚期肾癌一线治疗关键价值

会议最后,大会主席华中科技大学同济医学院王志华教授和宜昌市中心人民医院陈晓波教授对此次会议进行总结。
 
肾癌是中国常见恶性肿瘤之一,据估计,2022年我国肾癌新发病例约为77410例,死亡病例约为46345例[1]。按组织学分型统计,肾细胞癌约占所有肾脏恶性肿瘤的90%[2],其中最常见的组织类型为肾透明细胞癌。近年来,随着免疫检查点抑制剂和靶向治疗药物的研发取得丰硕成果,晚期肾细胞癌的治疗模式正经历深刻变革,迎来了前所未有的发展契机。
 
王志华教授表示,本次会议通过多个病例分享,深入探讨了晚期肾癌的综合治疗策略。从靶免联合新辅助治疗到TKI类药物的应用,再到个体化与动态调整治疗方案的重要性,每个病例都为临床医生提供了宝贵的经验和启示。其中值得关注的是,培唑帕尼一线治疗在多个病例中都展现出了卓越的疗效和安全性。根据《中国临床肿瘤学会(CSCO)肾癌诊疗指南2024》推荐,晚期肾细胞癌IMDC低危患者应该首选靶向治疗药物单药进行一线治疗,其中培唑帕尼占有重要地位。上市前头对头COMPARZ研究[3]结果显示,培唑帕尼一线治疗晚期肾细胞癌的无进展生存期(PFS)非劣效于舒尼替尼,总生存期(OS)与舒尼替尼相当,培唑帕尼组客观缓解率(ORR)显著高于舒尼替尼(31% vs 25%)。尽管培唑帕尼和舒尼替尼的疗效相似,但安全性和生活质量方面培唑帕尼表现更优。基于此,培唑帕尼也已获得NCCN肾癌治疗指南的推荐,作为晚期肾癌一线治疗的可选药物,这为培唑帕尼在临床实践中的应用提供了更多的佐证。
 
陈晓波教授进一步强调,基础与临床研究的持续深化不断推动晚期肾癌治疗手段的迭代与完善。临床医生必须紧密追踪最新的循证医学证据,将前沿的治疗手段(如靶向与免疫疗法)合理融入个体化治疗方案中。在追求患者生存获益的同时,对患者生活质量的维护亦是治疗成功的关键衡量标准。他指出,实现这一目标的核心在于践行多学科诊疗(MDT)模式,即由泌尿外科、肿瘤内科、放疗科等多领域专家共同协作,为每位患者量身定制覆盖诊断、治疗及康复的全程、一体化管理策略,从而最大化患者的临床获益。

参考文献

[1] Xia CF, Dong XS, Li H, et al. Cancer statistics in China and United States, 2022: profiles, trends, and determinants[J]. Chin Med J (Engl), 2022, 135(5):584-590. DOI:10.1097/ CM9.0000000000002108.
[2] Grimm MO, Leucht K, Foller S. Risk stratification and treatment algorithm of metastatic renal cell carcinoma[J]. J Clin Med, 2021, 10(22):5339. DOI:10.3390/jcm10225339.
[3]Motzer et al. N Engl J Med 2013;369:722–31.


责任编辑:肿瘤资讯-明小丽
排版编辑:肿瘤资讯-jyy


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