得益于靶向治疗与免疫治疗等创新疗法的广泛应用，血液肿瘤患者特别是多发性骨髓瘤（MM）的生存期已获得显著改善；然而，骨相关事件（SREs）的发生率亦随之增加，对患者的生活质量构成了严峻挑战。因此，实施有效的骨保护治疗对于改善MM患者的预后至关重要。以地舒单抗为代表的骨保护治疗药物通过特异性抑制RANKL与RANK的结合，可全面抑制肿瘤导致的溶骨性破坏，预防、推迟和减少患者SREs的发生，保护患者的骨骼健康。为帮助大家更好地了解MM骨保护治疗的重要性及实操要点【肿瘤资讯】特别邀请河北医科大学第四医院刘海生教授分享一例MM患者的治疗经过和心得。该例患者因胸腰背部疼痛就诊，影像学检查显示多发骨质破坏，最终确诊为MM IgGλ型，ISS分期II期，R-ISS分期II期（标危），R2-ISS评分1分（中低危）。后经手术、抗MM治疗及地舒单抗治疗后患者的病情得以缓解。尽管该患者因外力再次出现骨折，但症状较轻，或可通过骨科治疗得到恢复。详细治疗经过如下。
河北医科大学第四医院血液内科病区主任
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会青年委员
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会委员
中国中西医结合学会血液学专业委员会委员、淋巴瘤工作组成员
河北省医学会血液学分会委员
河北省抗癌协会淋巴瘤专业委员会常委
河北省肿瘤防治联合会理事
病例介绍
基本信息
男性患者，72岁
主诉：胸腰背部疼痛3月余。
现病史：2024.12患者无明显诱因出现胸腰背部疼痛，服用止痛药物未见明显缓解，于附近医院就诊影像学检查提示：颈3，胸9及左侧附件、左侧肩胛下角、右侧坐骨骨体骨质破坏。为进一步诊治入院。
既往史：否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史。2011年因“车祸”行左下肢手术治疗（具体不详）；无输血史；无药物、食物过敏史。预防接种随当地进行。
体格检查：脊柱四肢无畸形，胸椎下段叩击痛，向左季肋区放射痛，鞍区感觉麻木，括约肌收缩有力。双下肢感觉正常，下肢肌力正常。双下肢无水肿。
辅助检查
颈胸椎核磁：胸9椎体周围软组织肿物，向右后方突入椎管内，部分胸椎椎体后方多发结节，考虑恶性病变；颈胸椎椎体及附件多发异常信号，考虑恶性病变。
颈胸椎CT：多发密度不均，考虑转移，胸9椎体及附件转移瘤侵及椎管；颈4-5椎间盘突出；颈胸椎退行性变。
治疗经过
于全麻下行导航辅助下后路T9胸椎椎板及附件肿瘤病损切除、T9椎体肿瘤切除、T9椎骨成形以及内固定术。后采用地舒单抗保骨治疗，患者症状得到缓解。
胸9椎体肿物病理：CD3（-）,CD20（部分＋）,CD38（＋）,CD138（+),CD79a(+),AE1/AE3(-),Vimentin(-),CD56(+),MUM1(+),Kappa(-）,Lambda（＋）单克隆,Ki67（阳性细胞数20％）。浆细胞骨髓瘤。
血液学检查：血常规：HGB 91g/L；血沉：115.4mm/h；球蛋白：64.2g/L；Β2-微球蛋白：2.56mg/L。
骨穿：浆细胞易见，成熟浆细胞15.5％；骨髓流式可见13.25％异常单克隆浆细胞。
血尿免疫固定电泳：在γ区可见一条单克隆IgGλ成分，血清M蛋白类型为IgGλ型，M蛋白含量为36.0g／L，尿蛋白电泳：未见IgG、IgA、IgM、轻链k、轻链λ单克隆成分，尿液M蛋白类型为阴性，M蛋白含量为0g／24h；血清游离KAP轻链8.57mg／L，游离LAM轻链55.7mg／L，rFLC 0.1539， dFLC 47.13mg／L；尿液游离KAP轻链33.01mg／L，游离LAM轻链3.71mg／L， rFLC 8.8976， dFLC29.3mg／L。
FISH检测：IGH：：MAF融合基因、CDKN2C基因缺失、CKS1B基因扩增、IGH：：MAFB融合基因、FGFR3：：IGH融合基因、RB-1基因缺失、TP53基因缺失均阴性。
诊断
多发性骨髓瘤IgGλ型 ISS分期II期 R-ISS分期II期（标危），R2-ISS评分1分（中低危）。
治疗经过
采用IRD方案（伊沙佐米联合来那度胺和地塞米松）方案化疗共3周期。另外，该患者还接受地舒单抗120mg 皮下注射 1/月，贫血纠正。
2025.3底，患者不慎跌倒，腰痛加重，腰部轻微活动受限。
腰椎核磁提示胸3椎体新发骨折。但未压迫神经，骨科会诊建议先治疗MM，待治疗间歇期行骨水泥手术治疗。注意卧床休息。
继续IRD方案化疗及地舒单抗保骨治疗，患者的症状减轻。
病例点评
刘海生教授：这个病例非常典型地展示了MM以骨骼破坏为首发和突出表现的特点。该患者因严重的胸腰背部疼痛就诊，影像学揭示了其多发骨质破坏，甚至累及椎管，这直接指向了MM的可能性，并最终通过病理和实验室检查得以确诊。
骨保护治疗的重要性在此病例中体现得淋漓尽致。MM SREs如病理性骨折、脊髓压迫等严重影响患者生活质量和预后。该患者初诊时即存在广泛骨质破坏和剧烈疼痛，T9椎体病损甚至需要手术干预，凸显了骨骼并发症的严重性。
对于所有需要治疗的MM患者，骨保护治疗是与抗MM治疗同等重要的基石。骨保护治疗目的在于全面抑制骨破坏，预防或延迟SREs的发生，改善患者的生存和生活质量。即使在MM患者接受有效的全身化疗后，骨骼的修复和重建仍是一个缓慢的过程，骨破坏的风险持续存在。该患者在接受3周期化疗及地舒单抗治疗后，因意外跌倒发生新的胸3椎体骨折，这警示我们，即便全身疾病得到一定控制，骨骼的脆弱性依然是MM患者面临的主要临床挑战之一，因此骨保护治疗需要长期坚持。
目前，临床中常用于骨保护治疗的药物种类较多。其中地舒单抗作为一种靶向RANKL的全人源单克隆抗体，可特异性地阻止RANKL与RANK结合，从而强效抑制破骨细胞的形成、功能和生存，达到快速、显著抑制骨吸收的效果[1]。这对于像本例这样骨破坏广泛、疼痛剧烈的MM患者尤为重要。上述病例中提到，患者在接受地舒单抗保骨治疗后，SREs得到了缓解。即使在外力作用下再次骨折，但症状较轻，后续或可通过骨科治疗得到恢复。该患者在出现新发骨折的情况下，继续IRD方案化疗及地舒单抗治疗，其SREs情况再次得到改善。这表明地舒单抗在缓解SREs、稳定骨病进展方面发挥了积极作用。虽然未能完全阻止新发骨折（尤其是在外伤诱因下），但地舒单抗持续应用对于管理骨骼健康、改善MM患者的生存结局至关重要。
另外，地舒单抗通过网状内皮系统代谢，减少了对肾脏的影响，相较双膦酸盐可为MM患者保留更多肾单位。一项针对MM和实体瘤的III期研究结果显示，与双膦酸盐组相比，地舒单抗组的肾毒性发生率更低，显示出更高的安全性[2]。
总体而言，该病例深刻揭示了MM相关骨病的严重性及其对患者生活质量的巨大影响。及早启动并长期坚持骨保护治疗是MM综合管理不可或缺的一环。地舒单抗作为强效的骨保护治疗药物，在本病例中展现了其在延缓MM进展，改善患者生活质量方面的临床价值。尽管治疗过程中仍可能出现新的SREs，但这更强调了持续、规范化骨保护治疗（如地舒单抗）联合有效抗MM治疗对于改善患者长期预后和生活质量的重要性。另外，临床医生还需密切监测MM患者的骨骼健康状况，并根据患者具体情况优化骨保护策略。
1. 地舒单抗说明书
2. HENRY D H， COSTA L， GOLDWASSER F， et al. Randomized， double-blind study of denosumab versus zoledronic acid in the treatment of bone metastases in patients with advanced cancer (excluding breast and prostate cancer) or multiple myeloma [J].
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