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熊玮教授：晚期前列腺癌的治疗突破及睾酮管理的重要性

06月23日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

前列腺癌是发生于男性前列腺组织中的恶性肿瘤，晚期阶段治疗难度较大。雄激素剥夺治疗（ADT）是前列腺癌最重要的基础治疗之一，其主要目标是将血清睾酮降低并稳定维持于去势水平以下。因此，睾酮被视为评价ADT疗效的关键指标，在临床上具有重要的指导意义。

本期，【肿瘤资讯】特邀四川省人民医院熊玮教授分享ADT在前列腺癌治中不可替代的作用，探讨睾酮管理的重要意义及未来在优化睾酮管理上的策略，如戈舍瑞林微球的降酮优势，为晚期前列腺癌患者的治疗提供新的思路与选择。

前言

近日，美国前总统拜登先生被诊断为前列腺癌并伴有骨转移，该热点话题足以引起全球中老年男性的关注。在此对中老年男性朋友分享两大要点：

第一，无论在美国还是中国，针对中老年男性前列腺健康的筛查，其实涉及到不同国情和不同经济发展水平的公共卫生政策；

第二，正如我国领导人所倡导的，每个人都是自己健康的第一责任人。50岁以上的中老年男性要关注自身前列腺健康，其中，每2年进行1次的前列腺特异性抗原（PSA）筛查是评估前列腺健康的一项重要参考指标。

去势新时代，ADT仍为前列腺癌治疗中不可或缺的基石

目前，前列腺癌已成为威胁男性健康的重要杀手之一，其发生发展与雄激素的密切关联已得到广泛认可。自1941年手术去势首开前列腺癌内分泌治疗先河，此后，治疗手段屡经变迁。促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）的问世，以其与手术去势相当的疗效，引领了ADT药物治疗的新篇章。随着ADT药物的出现逐渐取代了去势手术，NCCN、CSCO、CUA等各大指南均强调ADT治疗是贯穿前列腺癌全程的基石，其中，2006年首版CUA指南指出，ADT治疗药物已成为雄激素去除的标准治疗方法之一。此后近10年更新的指南均强调在临床实践中应优先考虑药物去势。2019版更进一步强调，ADT治疗是转移性前列腺癌最主要的标准治疗方式，不仅是各种新型联合治疗方案的基础，而且通常需要贯穿患者后续治疗过程。目前，ADT与NHT“强强联合”已成为前列腺癌治疗的重要策略。

由此可见，尽管临床诊疗技术不断发展，前列腺癌治疗药物、手段更新迭代，但无论如何，ADT治疗始终贯穿前列腺癌全程治疗，其价值已从单一治疗转变为联合治疗的“核心平台”，基石位置不可动摇。

关键指标，睾酮在前列腺癌的治疗选择、疗效评价及预后决策中意义重大

ADT是前列腺癌最重要的基础治疗之一，其主要目标是将血清睾酮降低并稳定维持于去势水平以下，以降低前列腺癌患者的疾病进展风险和死亡风险。因此，睾酮与前列腺癌的发生发展、风险评估、治疗选择和疗效评价存在相关性，是评价ADT疗效的关键指标。在临床实践中，应重视ADT治疗过程中对于睾酮的评估及其指导意义。

血清睾酮管理的临床意义

《前列腺癌睾酮管理中国专家共识（2021版）》^[1]显示，睾酮管理可显著降低前列腺癌的生化复发及转移率，无进展生存率更高；显著延长进展至CRPC的时间，即使进展为CRPC后生存时间也更长；显著延缓前列腺癌患者的疾病进展，改善患者的OS。

深度降酮助力患者预后更佳

相比过去睾酮＜50 ng/dL的去势标准，越来越多的研究表明，更低的血清睾酮水平与更佳的预后明显相关^[2]，“深度降酮”概念进入大众视野。EAU指南^[2]、加拿大共识^[3]、前列腺癌睾酮管理中国专家共识（2021版）^[1]均建议将睾酮水平维持在低于20 ng/dL。

血清睾酮水平指导患者的治疗

ADT治疗期间，睾酮水平反映了治疗的效果，而血清PSA浓度则反映了疾病的控制情况。最好的情况是睾酮和PSA均保持在较低水平（T ≤ 20ng/dl和PSA ≤ 2ng/ml），如果其中一个指标开始上升，重新评估和改变治疗策略尤为必要^[1]。睾酮＞50 ng/dL的患者应及时更换治疗方案。其次，在ADT治疗中，监测睾酮水平指导ADT用药与按日期给药相比，可降低35%的治疗失败风险。

二代戈舍瑞林去势水平更稳定

GnRHa戈舍瑞林是临床最常使用的ADT药物之一。自戈舍瑞林缓释植入剂在中国上市以来，在临床上已积累了近三十年的使用经验，在降低PSA的同时，还可降低血清睾酮并稳定维持于去势水平，且睾酮逃逸率低，这使其成为支撑前列腺癌全程治疗的优选方案。

目前，在戈舍瑞林缓释植入剂的基础上，戈舍瑞林微球应运而生。数据显示^[4]，戈舍瑞林微球在保证去势更强的前提下，还能同时维持去势水平更稳定：长期用药睾酮稳定维持去势水平无波动（无患者发生睾酮波动，且维持去势水平比例高1.5%）, 重复给药不会导致睾酮激增（睾酮升高至去势水平以上比例 0% vs. 植入剂1.4%)。此外，戈舍瑞林微球采血级细针，低痛肌注，注射部位不良反应发生率为0%，不良事件发生率更低，临床用药风险更小，患者体验也更佳。由此可见，戈舍瑞林微球不仅能够充分发挥药效，还能减少整体发生不良事件的概率，提高了患者依从性，为患者争取更多临床获益。其问世改变了前列腺癌皮下植入的传统用法，为前列腺癌患者提供更加持续耐受、稳定去势的治疗策略，未来或可在临床实践中发挥更大效能。

强化睾酮全程管理，助力晚期前列腺癌患者长生存

睾酮管理贯穿前列腺癌诊断、评估、治疗及预后评价多个过程，对于不同疾病阶段的患者均具有重要临床意义。目前，我国国内医生和患者对睾酮管理的认知水平和临床应用效果均有待提高。后续应通过系统的宣教和患教工作，提升临床医生和患者对睾酮规范化管理的关注。优化睾酮管理，让医师重视睾酮的监测与指导意义，让患者理解PSA以外的临床治疗评估指标：

① 在重要的疾病阶段起始点（确诊、复发、新发转移、CRPC等）和治疗切换点（治愈性治疗、ADT方法改变、化疗等其他治疗起始等）需检测睾酮作为基线值；

② 前列腺癌ADT期间和确诊CRPC时，仍以睾酮水平＜50 ng/dl（1.735 nmol/L）为去势标准；但ADT期间深度降酮即将睾酮水平抑制到＜20 ng/dl（0.694 nmol/L）的更低水平，可作为临床更佳治疗预后和调整治疗的参考指标；

③ 推荐ADT开始前及治疗6个月内每月规律检测睾酮；使用LHRHa类药物的初期，应使用雄激素受体拮抗剂以避免药理性睾酮“闪烁”引起的潜在疾病进展风险；随着病情进入平稳状态，可延长睾酮检测间隔至每3～6个月1次；或将睾酮检测与PSA检测同步进行；

④ 发现睾酮逃逸时可换用其他抑制睾酮生成药物或转为手术去势。

此外，建立科学的睾酮管理模式，以期进一步提高我国前列腺癌患者的整体生存水平^[1]。

参考文献

1. 前列腺癌睾酮管理中国专家共识(2021 版). 中华泌尿外科杂志.2021,42 (4):241-245.
2. Mottet N, Bastian P, Bellmunt J, et al. EAU-ESTRO-SIOG gulidlines on prostate cancer[EB/OL].[2021-03-20]. https ://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/.
3. Klotz L, Shayegan B , Guillemette C ,et al. Testosterone suppressionin the treatment of recurrent or metastatic prostate cancer-aCanadian consensus statement[」]. Can Urol Assoc J,2018 , 12 :30-37.
4. Gu C, Wang zj, Lin TX, et al. Efficacy and safety of LY01005 versus goserelin implant in Chinese patients with prostate cancer: A multicenter, randomized, open-label, phase III, non-inferiority trial. Chin Med J (Engl). 2023 May 20;136(10):1207-1215.

责任编辑：肿瘤资讯-明丽
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