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黄玉华教授：诊断为先，治疗为核，ADT创新药物助力前列腺癌治疗进入新纪元

06月21日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

前列腺癌作为男性泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，其高发病率和致死率始终是临床泌尿外科及肿瘤学领域关注的焦点。早期前列腺癌临床表现的非特异性，使其与良性前列腺疾病的鉴别诊断面临挑战。为此，【肿瘤资讯】特邀苏州大学附属第一医院黄玉华教授，结合其丰富的临床实践，深入探讨前列腺癌从诊断策略到治疗决策的全程管理，并剖析该领域的前沿进展，旨在为临床医师提供更具指导性的诊疗思路。

本期特邀专家——黄玉华教授

黄玉华教授

苏州大学附属第一医院

博士，主任医师，教授，博士生导师
苏州大学附属第一医院泌尿外科行政科主任，泌尿外科研究室主任，大外科副主任
中华医学会泌尿外科学分会肿瘤学组委员
江苏省医学会泌尿外科学分会副主任委员
江苏省医学会器官移植分会委员
江苏省医师协会泌尿外科医师分会候任会长
江苏省医师协会器官移植医师分会副会长
江苏省医学会泌尿外科学分会微创学组副组长
江苏省医师协会泌尿外科医师分会肿瘤学组组长

Q1：前列腺癌的诊断对于疾病的早期发现和有效治疗至关重要。那么，目前临床上通常采用哪些方法来诊断前列腺癌呢？

黄玉华教授：前列腺癌的早期诊断主要依靠以下几种方法：

1. PSA检测：前列腺特异性抗原（PSA）是血液中的一种肿瘤标志物，数值异常升高可能提示前列腺癌风险。PSA的正常值小于4ng/ml，建议超过60岁人群可以作为每年体检时的普查项目。而对于有前列腺癌家族史的人群建议超过50岁每年检查一次。

2. 直肠指检（DRE）：医生通过手指触诊检查前列腺的质地、大小及是否有异常结节。

3. 影像学检查：目前最常采用的是经直肠超声（TRUS），超声可以显示前列腺的大小以及结节，但对于前列腺癌的诊断来说效能有限，目前对于PSA筛查大于4ng/ml的人群，建议进行核磁共振（MRI）检查，多参数的MRI具有解剖成像较为清晰，可以提高前列腺癌的检出率。前列腺特异性膜抗原（PSMA）PET/CT检查目前也被用于前列腺癌的诊断，而且看来具有相比MRI更好的诊断效能。

4. 前列腺穿刺活检：穿刺活检是目前前列腺癌诊断的金标准，绝大部分地区都可以开展经会阴或经直肠的12针系统穿刺。目前国内的三甲医院大都可以常规开展MRI-TRUS融合靶向穿刺，靶向穿刺相比系统穿刺可以提高前列腺癌的检出率。

Q2：前列腺穿刺活检是确诊前列腺癌的金标准。那么，在临床实践中，在哪些情况下，医生会建议患者进行这项检查呢？

黄玉华教授：穿刺活检通常建议在以下情况下进行：

1. 直肠指检发现前列腺可疑结节，不论PSA值如何：即使患者的PSA水平在正常范围内，如果医生在直肠指检中触及到前列腺存在质地偏硬、边界不清或不对称的结节等异常情况，这些都可能是前列腺癌的潜在迹象，需要通过活检来明确诊断。这是因为部分侵袭性前列腺癌可能并不伴随PSA水平的显著升高，尤其是在早期。

2. TRUS或MRI发现前列腺内存在可疑病灶，不论PSA值如何：随着影像学技术的发展，TRUS和特别是多参数MRI能够提供前列腺的结构和异常信号信息。如果在这些影像学检查中发现提示恶性肿瘤可能性较高的病灶（例如MRI的PI-RADS评分较高），即使患者的PSA水平不高，为了排除癌症的可能性，也应考虑进行针对性穿刺活检，特别是MRI引导下的靶向活检能够提高对可疑区域的采样准确性。

3. PSA水平持续升高至高于10 ng/ml，不论游离PSA/总PSA比值（f/tPSA）和PSA密度（PSAD）如何：当患者的PSA总水平超过10 ng/ml时，患前列腺癌的风险显著增加。即使游离PSA/总PSA比值和PSA密度等其他PSA相关指标尚未显示明显异常，如此高的PSA绝对值本身就构成进行前列腺穿刺活检的重要指征，以排除或确诊高风险前列腺癌

4. PSA水平在4-10 ng/ml之间，且伴有异常的f/tPSA和PSAD：PSA水平在4-10 ng/ml的范围通常被称为“灰区”，此时PSA的特异性相对较低。为了提高诊断的准确性，临床医生会进一步评估f/tPSA和PSAD。较低的f/tPSA比值（通常认为低于15%-25%时风险增高）以及较高的PSAD值（通常认为高于0.15 ng/ml/g时风险增高）都提示患前列腺癌的可能性增加，在这种情况下，即使PSA总值不高，也应考虑进行前列腺穿刺活检。

Q3：前列腺穿刺活检作为一项有创操作，为了减轻患者的不适和提高手术的顺利进行，通常会对患者进行麻醉。那么，临床上常用的前列腺穿刺活检麻醉方式主要有哪些？又存在哪些潜在的风险呢？

黄玉华教授：目前，前列腺穿刺活检的主流麻醉方式是局部神经阻滞麻醉。这种方法通过将局部麻醉药物直接注射至会阴部的神经分支周围，精确阻断疼痛信号的传导，从而在很大程度上减轻患者在穿刺过程中的不适感。静脉麻醉和全身麻醉也是可行的麻醉选择，但由于其费用相对较高，且通常需要更高级别的医疗监护条件，因此不适用于门诊环境下的常规前列腺穿刺活检。

前列腺穿刺活检的主要风险包括：感染（如尿路感染或败血症，发生率约1%-3%）；出血（血尿、直肠出血）；尿潴留（局部麻醉发生率约1%，全身麻醉发生率约10%）。

Q4：近年来，前列腺穿刺技术在提高诊断准确性和减少患者不适方面取得了显著的进展。目前，有哪些令人瞩目的新技术和方法正在被引入或改进？

黄玉华教授：由于MRI目前广泛用于前列腺癌的诊断，2010年前后开始出现MRI-TRUS靶向穿刺，目前随着技术的发展，MRI-TRUS融合技术较成熟，大体可分为认知融合、软件刚性融合、软件柔性融合以及人工智能（AI）介导下的软件融合，融合技术的不同对于穿刺的准确性具有一定的影响，特别是对于微小病灶的穿刺。我院去年开始开展的全球首创的AI介导的PSMA PET/CT-MRI-US融合技术可以将三者图像实时融合，可以针对各个靶病灶进行精准穿刺，从而提高前列腺的检出率，特别是对于微小病灶以及MRI未检出的病灶有着更好的检出率。

Q5：继前列腺癌的诊断之后，治疗策略的选择无疑是该领域的核心议题。在众多的治疗手段中，雄激素剥夺治疗（ADT）通过显著降低患者体内的睾酮水平，从而达到抑制前列腺肿瘤生长和进展的目的。那么，目前ADT治疗在前列腺癌的整个治疗体系中占据着怎样的地位？

黄玉华教授：ADT是前列腺癌治疗的核心手段，尤其在晚期前列腺癌中，ADT一直是标准治疗方案。它通过降低体内雄激素水平，抑制前列腺癌细胞的生长，显著延长患者的生存期。ADT既可以单独使用，也可以与其他治疗手段（如手术、放疗、化疗）联合应用，以进一步提高治疗效果。

在ADT方案中，戈舍瑞林是临床最常使用的ADT药物之一。自戈舍瑞林缓释植入剂在中国上市以来，在临床上已积累了近三十年的使用经验，成为支撑前列腺癌全程治疗的优选方案。目前，在戈舍瑞林缓释植入剂的基础上，戈舍瑞林微球应运而生。现有研究显示，微球制剂与缓释植入剂在维持血清睾酮去势水平方面具有相似的药效学特征，微球制剂在注射操部位不良反应发生率为0，可能有助于改善患者的治疗体验和用药依从性。随着制剂技术的持续发展，不同剂型的优化可能为临床医生提供更个体化的治疗选择，未来或可在临床实践中发挥更大效能。

Q6：前列腺癌诊断和治疗策略的不断更新离不开这一领域的专家学者的共同努力，能否请您介绍一下苏州大学附属第一医院泌尿外科？

黄玉华教授：苏州大学附属第一医院泌尿外科诊疗组成立于1957年，首任科主任为黄炳然。在老一辈国内知名专家的努力下不断发展。近年来，在全体同仁的共同努力下，我科逐渐建设为国内知名、省内领先集医教研于一体的综合诊疗中心。是江苏省首批临床重点专科、卫生部首批器官移植准入单位、江苏省首批硕士、博士点单位，江苏省医学重点学科。现有床位180张，分设（前列腺、泌尿系肿瘤、结石、尿控男科、肾移植）五个亚专业方向，年门、急诊总量超16万人次，全年出院人数超过9000人次，手术量6000余台。我科参与编写《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》等多个专家共识，主编《实用泌尿外科学》等著作10余部。泌尿外科全体同仁致力于疾病的精准诊断、微创治疗、全程化管理以及科研转化，同时深耕医术传承，为培养卓越泌尿外科医疗人才添砖加瓦。

总结

前列腺癌是男性常见恶性肿瘤，早期诊断至关重要。黄玉华教授强调了前列腺癌的诊断策略的重要性，并聚焦于确诊金标准——前列腺穿刺活检进行了深入探讨，详细剖析了其应用场景、主要风险以及最新的前沿技术进展。此外，黄玉华教授还充分肯定了ADT在前列腺癌治疗中的基石地位，并特别指出，以戈舍瑞林微球制剂为代表的ADT创新药物，可在保持ADT药物疗效优势的同时，为患者带来更好的注射体验，为需要接受ADT的患者提供新的治疗选择。展望未来，ADT将继续在前列腺癌治疗中发挥关键作用，尤其是在联合治疗中起到关键作用。

责任编辑：肿瘤资讯-明丽
排版编辑：肿瘤资讯-高惠

06月23日

白文秀

平遥兴康医院 | 中医科

感谢分享受益匪浅

06月22日

郭飞

丰城矿务局总医院 | 外科

前列腺特异性抗原（PSA）是血液中的一种肿瘤标志物，数值异常升高可能提示前列腺癌风险。PSA的正常值小于4ng/ml，建议超过60岁人群可以作为每年体检时的普查项目。

06月22日

余枫贤

桂平市人民医院 | 肿瘤科

前列腺癌作为男性泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，其高发病率和致死率始终是临床泌尿外科及肿瘤学领域关注的焦点