病史摘要：患者，男性，81岁，因"肺癌术后1个月余，胸壁疼痛不适5 d"为主诉于2023年10月30日就诊于本院。
症状体征：神志清，精神一般，口唇无发绀，听诊双肺呼吸音粗，右肺呼吸音低。
诊断方法：患者2023年9月查CT：右肺中叶实结节，大小为18 mm×12 mm，形态不规则。2023年9月25日行胸腔镜下右中肺上肺部分切除术，术后病理腺癌。2023年10月复查CT：（1）右肺癌术后，右肺门及纵隔多发淋巴结转移、右侧胸壁转移；（2）右侧髂骨致密影，转移可能。明确诊断为肺腺癌Ⅳ期。
治疗方法：患者肺癌术后出现肺门、纵隔及胸壁转移，基因检测未见异常，故予以化学治疗联合免疫（PD-L1抑制剂）治疗。化疗后出现骨髓抑制，后予以硫培非格司亭6 mg预防性升白治疗，降低患者骨髓抑制风险。
临床转归：患者治疗过程顺利，第2周期后监测血常规提示白细胞及中性粒细胞再出现骨髓抑制。
适合人群：肿瘤科；老年科；呼吸科；放疗科；老年肿瘤科
关键词：肺癌；老年男性；化疗联合免疫；骨髓抑制；硫培非格司亭
前言
肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，约75%肺癌病例发现时已属晚期，失去根治机会，肺癌的5年生存率只有8%左右 [ 1 ]。化疗是目前肺癌最主要的治疗手段，但最佳化疗有效率只有20%~40%，中位生存时间8~10个月 [ 2 ]。同时化疗引起的中性粒细胞减少，特别是对于超过80周岁的老年人，大大增加了可能威胁生命的发热性中性粒细胞减少症的发生风险，通常会导致下一个化疗周期推迟 [ 3 , 4 ]。粒细胞集落刺激因子能刺激中性粒细胞前体的产生，增强成熟的中性粒细胞的功能，预防中性粒细胞减少症 [ 5 ]，已被用于预防化疗引起的骨髓抑制。重组人粒细胞集落刺激因子（recombinant human granulocyte colony stimulating factor，rhG-CSF）可有效降低上述并发症的发生。
临床资料
一般资料
患者，男性，81岁，2023年9月于社区医院行CT检查示右肺中叶实结节，大小为18 mm×12 mm，形态不规则，周围可见毛刺。2023年9月25日再就诊外院，排除手术禁忌后行胸腔镜下右中肺上肺部分切除术，术后病理提示腺癌。基因检测未见突变，细胞程序性死亡-配体1（Programmed cell death 1 ligand 1，PD-L1）表达：TPS 25%。术后未予以进一步抗肿瘤治疗。2023年10月，患者出现右侧胸壁疼痛不适，2023年10月在本院复查CT示：（1）右肺癌术后，右肺门及纵隔多发淋巴结转移、右侧胸壁转移；（2）右侧髂骨致密影，转移可能。诊断为肺腺癌术后Ⅳ期，遂于2023年11月2日起予以培美曲塞联合卡瑞利珠单抗治疗1个周期后出现Ⅲ度骨髓抑制伴发热，予以长效升白针对症治疗后好转。后面继续予以原方案化疗，化疗期间予以使用硫培非格司亭6 mg预防性升白治疗，后未再出现骨髓抑制。患者既往2型糖尿病病史，无吸烟史。
检查
2023年9月于社区医院行CT检查：右肺中叶实结节，大小为18 mm×12 mm，形态不规则，周围可见毛刺。
2023年9月25日再就诊外院，排除手术禁忌后行胸腔镜下右中肺上肺部分切除术，术后病理：腺癌。基因检测未见突变，PD-L1表达：TPS 25%。
2023年10月在本院复查CT：（1）右肺癌术后，右肺门及纵隔多发淋巴结转移、右侧胸壁转移；（2）右侧髂骨致密影，转移可能。
诊断
诊断：结合患者症状体征及相关检查，明确诊断为肺恶性肿瘤（腺癌Ⅳ期），肺门淋巴结转移，纵隔淋巴结转移，胸壁继发恶性肿瘤，髂骨继发恶性肿瘤，2型糖尿病。
治疗
2023年11月2日起予以培美曲塞+卡瑞利珠单抗联合治疗。
2023年11月6日出现Ⅲ度骨髓抑制，予以重组人粒细胞刺激因子升白治疗后，病情好转。行乳腺癌术后辅助放疗。
2023年11月30日起予以培美曲塞+卡瑞利珠单抗维持治疗至今，治疗期间常规使用硫培非格司亭6 mg预防性升白治疗。
治疗结果、随访及转归
患者述胸壁疼痛不适较前明显好转。2024年1月8日复查CT：右肺癌术后，右侧胸壁局部增厚，较前好转；右肺门及纵隔多发淋巴结，较前减小。
治疗前后患者血常规检查结果见 图1 。升白治疗前患者白细胞下降明显，用药后，患者白细胞有小幅度提升，1个月内提升至正常水平，并能在后2个月内维持稳定，3个周期治疗过程中，治疗足剂量足疗程进行。
讨论
肺癌是一种主要在中老年人群中发生的疾病。事实上，在被确诊肺癌时，约有50%的患者年龄在70岁以上，约有14%的患者年龄在80岁以上。与其他年龄段的患者一样，老年患者的肺癌也是可以治疗的。然而，由于此时患者多在晚期发现，病程较长，失去了根本治疗的机会，5年生存率非常低。目前，化疗是最主要的治疗手段。
本文是1例超过80周岁的肺腺癌患者，根据患者的症状体征及相关检查，确诊为肺恶性肿瘤（腺癌Ⅳ期）。在治疗上，本例患者伴有肺门淋巴结转移、纵隔淋巴结转移、胸壁继发恶性肿瘤、髂骨继发恶性肿瘤及2型糖尿病。经过多学科讨论，决定采用培美曲塞联合卡瑞利珠单抗进行维持治疗。治疗期间，常规使用硫培非格司亭6 mg进行预防性升白治疗，取得了良好的效果。
长效升白药物，如本文提到的重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF），在治疗过程中起着重要作用。这类药物主要用于应对癌症治疗中常见的毒副作用，特别是骨髓抑制。骨髓抑制会导致白细胞数量减少，进而影响患者的免疫力和化疗效果。长效升白药物能够有效刺激骨髓中白细胞的生成，帮助患者恢复正常的白细胞水平，从而提高化疗的安全性。由于其较长的药效持续时间，长效升白药物可以减少给药次数，提高患者的用药便利性。长效升白药物通常在化疗结束后24~48 h使用，以避免化疗药物对未成熟造血细胞的损害。同时，也应避免在化疗周期小于14 d的方案中使用。用药患者需定期进行血常规检查，特别是白细胞计数。如发现中性粒细胞（白细胞）过度增加，应及时停药。
在治疗方案上，本例患者选择了进行新辅助化疗，术后检查显示病理缓解，右侧胸壁局部增厚，较前好转；右肺门及纵隔多发淋巴结，较前减小。患者治疗过程顺利，第2周期后监测血常规提示白细胞及中性粒细胞再出现骨髓抑制。硫培非格司亭6 mg预防性升白治疗，降低患者骨髓抑制风险，可能是由于聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子（pegylated recombinant human granulocyte stimulating factor，PEG-rhG-CSF）可诱导中性粒细胞增殖、分化，可有效预防肺癌化疗中性粒细胞减少症的发生，减少因中性粒细胞减少导致的化疗药物剂量调整、化疗延迟，且不显著增加严重不良反应，安全性较高，可推荐于老年肺癌化疗患者中性粒细胞减少症的预防。
综上所述，本例的治疗过程严格遵守了临床诊疗规范，体现了对老年肺癌患者个体化治疗的重视。它强调了在治疗策略选择上，需要综合考虑患者的年龄、基因检测结果、身体状况以及可能的不良反应，以制定最合适的治疗方案。此外，本例还突出了在老年肺癌治疗中，预防和减轻治疗相关不良反应的重要性，这对于提高老年患者的治疗依从性和整体预后具有重要意义。本例患者的治疗经历为老年晚期肺癌患者的临床诊疗提供了重要的参考，它不仅展示了多学科综合治疗模式的有效性，也强调了在治疗过程中对患者个体差异的细致考量，为未来的临床实践和研究提供了宝贵的指导。
[1]陈万青，张思维，邹小农. 中国肺癌发病死亡的估计和流行趋势研究[J]. 中国肺癌杂志, 2010,13(5) :488-493.
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[3]石远凯，张伟京，王昭，等. 聚乙二醇化重组人粒细胞集落刺激因子预防化疗后中性粒细胞减少症的多中心随机对照Ⅱ期临床研究[J]. 中华医学杂志, 2006,86(48) :3414-3419.
[4]中国临床肿瘤学会白血病专家委员会，中国临床肿瘤学会淋巴瘤专家委员会. 艾贝格司亭 α 注射液临床用药指导原则(2023年版) [J]. 白血病·淋巴瘤, 2023,32(12) :711-716.
[5]夏修远，房文铮，宋洪涛. 重组人粒细胞集落刺激因子预防肿瘤化疗后骨髓抑制的疗效分析[J]. 中南药学, 2012,10(3) :229-232.
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