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ESMO肝癌指南2025重磅更新！一文速览早中期肝细胞癌治疗策略

03月20日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

近年来，随着医学的不断发展，肝细胞癌（HCC）的诊断和治疗手段取得了显著进展，但临床实践中仍面临着诸多挑战，需要不断更新和优化治疗策略。今年2月，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）在Annals of Oncology上发布了 《肝细胞癌：诊断、治疗和随访的ESMO临床实践指南》 ，指南涵盖影像学检查和诊断、分期和风险评估、治疗和随访等多方面。【肿瘤资讯】梳理早中期HCC治疗策略，以期为临床决策提供参考。

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HCC的分期

HCC分期对于其治疗策略的制定至关重要，根据巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期系统可将HCC分为五个临床阶段：极早期（BCLC 0）、早期（BCLC A）、中期（BCLC B）、晚期（BCLC C）和终末期（BCLC D）。本文主要涉及极早期（BCLC 0）、早期（BCLC A）、中期（BCLC B）HCC患者，常见的治疗方式包括肝切除术、肿瘤热消融术、肝移植、放疗和经动脉治疗[包括经动脉化疗栓塞术（TACE）]等。

早中期HCC治疗方案

肝切除术

一项Meta分析表明，门静脉高压症并非肝切除术的绝对禁忌症。与开放手术相比，通过机器人或腹腔镜切除的微创手术可减少术中失血、加快术后恢复并取得相似的肿瘤学疗效。肝切除后，50%~70%的患者会在5年内肿瘤复发，在肿瘤清除和根除微转移方面，通过解剖性肝切除被认为比非解剖性肝切除更有效，但在无高水平证据的情况下，尚无法给出解剖性肝切除或非解剖性肝切除的明确推荐。

指南推荐：

对于单个肿瘤>2cm且无门静脉高压症证据（BCLC 0-A）的患者，建议行肝切除术（II，A）。
对于无明显门静脉高压症或其他禁忌症、肝功能为Child-Pugh A的患者，建议进行肝切除术（III，A）。
对于肝功能稳定（Child-Pugh B）和/或轻度门静脉高压症的患者，可以考虑肝切除术，并考虑失代偿的风险（III，B）。
对于不适合经动脉治疗的中期HCC（BCLC B）患者，建议将肝切除术作为一种选择（II，A）。
在肝硬化患者中，推荐微创切除术（III，A）。

肿瘤热消融术

在<2cm的肿瘤中，射频消融术（RFA）显示出与肝切除术相似的疗效结果，且侵入性较小，因此在早期HCC中，消融术可作为肝切除术的替代一线选择。而微波消融术（MWA）凭借其干预时间更短、对冷却效应的敏感性较低、对≤5cm的肿瘤效果更好的优势逐步成为优于RFA的选择。

指南推荐：

对于极早期HCC（BCLC 0）患者，建议使用MWA或RFA（II，A）。
对于早期HCC（BCLC A）患者，建议将MWA或RFA作为肝切除术的替代方法（II， A）。
肝切除术或肿瘤热消融术的选择应考虑技术限制，并由MDT讨论确定（III，A）。
对于直径为3~5cm的单发性肿瘤，或多病灶（≤3个肿瘤，≤3cm）且不适合手术切除的早期HCC患者，推荐行MWA或RFA（II，B）。

高危患者肝切除术或消融术后的辅助治疗

III期STORM研究评估了中/高度复发风险患者在肝切除术或消融术后接受酪氨酸激酶抑制剂（TKI）索拉非尼和安慰剂辅助治疗的疗效，发现两组间无复发生存期（RFS）无显著差异。

III期IMbrave050研究中也比较了免疫检查点抑制剂（ICI）阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗辅助治疗和主动监测在根治性手术/消融术后高复发风险患者中的疗效，第一次中期分析中达到了主要终点（RFS），但第二次中期分析时RFS获益未随着时间的推移而持续。

指南推荐：

不建议在肝切除术或肿瘤热消融术后使用TKI或基于ICI的组合进行辅助全身治疗（I，E）。
不建议在肝移植后进行辅助治疗（IV，E）。

肝移植

肝移植（OLT）可以治愈HCC和潜在肝病。根据Milan标准，单发肿瘤直径≤5cm，或多发病灶数量≤3个且其中最大径≤3cm的HCC可进行OLT；后来的UCSF标准扩大和增补的Milan标准，具体内容为：①单一病灶直径≤6.5cm；②多发病灶≤3个，单个肿瘤直径≤4.5cm，累计肿瘤直径≤8cm；③无大血管浸润及肝外转移。TACE、经动脉放射栓塞术（TARE）、放疗（RT）和热消融术已被证明可以最大限度地降低等待期间肿瘤进展的风险。

指南推荐：

对于符合Milan标准的患者，建议将OLT用于预期复发率为<10%且5年OS率为70%的患者（II，A）。
对于超出Milan标准的HCC患者，也可以考虑UCSF标准（III，B）。
对于预期5年OS率>50%的患者，可以推荐OLT（II，B）。
当预计等待时间较长（>3个月）时，可以为患者提供高剂量率近距离放射治疗（HDR）、立体定向放射治疗（SBRT）、TACE、TARE或热消融作为过渡（III，B）。
对于等待OLT且肿瘤体积较小的患者，建议使用TARE而非TACE（II，A]。
对于适合移植且病灶局限于肝脏的患者，在接受全身治疗（包括ICI）降期后，可以考虑进行OLT，尽管距离末次服药时间较短可能会增加急性排斥风险（IV，C）。
对于接受OLT的HCC患者，一般不推荐改用mTOR抑制剂（I，D）。
对于OLT后≥1年发生单发转移的患者，建议手术切除（IV，A）。也可根据转移的大小和位置推荐局部区域治疗（IV，B）。
TKI可作为OLT后多病灶HCC复发或转移患者的一线全身治疗（IV，B）。
对于AFP≥400ng/ml的患者，可考虑在TKI后使用雷莫西尤单抗（仅获得EMA和FDA批准在索拉非尼一线治疗后使用）（IV，B）。

放疗

对于不适合热消融术（或治疗后复发）的HCC患者，SBRT、质子治疗和图像引导HDR等放疗手段可作为其替代选择。

指南推荐：

在早期HCC（BCLC A）中，SBRT、质子治疗和图像引导HDR可以考虑作为热消融术的替代疗法，用于不太适合热消融术或热消融术后复发的肿瘤患者（II，B）。

经动脉治疗

TACE在延长OS方面的优势已在肝功能良好、BCLC A或BCLC B期且不适合肝切除术或消融术的低肿瘤负荷患者中得到证实，但目前TACE的最佳持续时间和频率尚未定义。

与单独使用TACE相比，TKI（索拉非尼、布立尼布或安罗替尼）联合TACE未显示出显著临床益处，一项小型前瞻性随机研究和一项评估TACE+仑伐替尼的RCT荟萃分析表明联合TKI的毒性事件发生率更高。

EMERALD-1试验显示，在TACE中加入度伐利尤单抗和贝伐珠单抗可改善早期和中期 HCC患者的PFS；LEAP-012试验显示，与TACE+安慰剂相比，TACE+帕博利珠单抗+仑伐替尼联合治疗显示出PFS改善。OS数据尚不成熟以及毒性风险增加，免疫药物联合TACE的应用还需时共同决策。

指南推荐：

对于直径≤8cm的单发肿瘤，选择性或节段性TARE可作为不适合切除的早期HCC（BCLC A）患者的替代选择（III，B）。
对于中期HCC（BCLC B）患者来说，建议DEB-TACE或传统的碘油TACE，DEB-TACE可以最大限度地减少化疗的全身副作用（I，B）。
TARE（II，B）或单纯栓塞（II，C）可作为中期HCC（BCLC B）患者TACE的替代方法。
对于中期HCC（BCLC B）患者，可考虑TACE+度伐利尤单抗+贝伐珠单抗或TACE+帕博利珠单抗+仑伐替尼，但长期益处尚未确定（I，C）（未经EMA或FDA批准）。
不建议将TACE与TKI联合使用（I，E）。
如在第二次治疗后未达到实质性肿瘤坏死，应停止TACE治疗（III，A）。
除临床试验外，不推荐基于未知预测价值的预后评分算法来选择初始和多次使用TACE的患者（III，D）。
建议使用改良的RECIST（mRECIST）标准来评估中期HCC局部治疗的疗效（III，A）。

参考文献

Vogel A, Chan SL, Dawson LA, et al. Hepatocellular carcinoma: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. Published online February 20, 2025. doi:10.1016/j.annonc.2025.02.006.

责任编辑：古木
排版编辑：古木

03月30日

刘宏兵

濮阳市华龙区孟轲乡卫生院 | 中西医结合科

对于不适合热消融术（或治疗后复发）的HCC患者，SBRT、质子治疗和图像引导HDR等放疗手段可作为其替代选择

03月23日

王岩静

上海市第一康复医院 | 肿瘤内科

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03月23日

刘宏兵

濮阳市华龙区孟轲乡卫生院 | 中西医结合科

微波消融术（MWA）凭借其干预时间更短、对冷却效应的敏感性较低、对≤5cm的肿瘤效果更好的优势逐步成为优于RFA的选择