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张寅医生：胃癌治疗的三重奏：化疗、靶向与免疫的精准博弈

03月05日

胃癌治疗的三重奏：化疗、靶向与免疫的精准博弈

在全球癌症发病率排行榜上，胃癌始终占据着令人不安的位置。胃癌的发病率仅次于肺癌，位居第二位，死亡率排在第三位。当这个沉默的杀手悄然侵袭胃壁时，我们身体往往还浑然不觉，没有明显的症状，偶尔会出现上腹不适、嗳气等非特异性症状。因与胃炎、胃溃疡以及其他胃部慢性疾病的症状非常相似，常常被误认为胃炎而被忽略，从而延误诊断和治疗。胃癌是指源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，可发生于胃的任何部位，其中半数以上发生于胃窦部，但胃大弯、胃小弯及前后壁也均可能受累。绝大多数胃癌属于腺癌。在我国，胃癌的发病率存在明显的地域性差异，西北与东部沿海地区的胃癌发病率明显高于珠江流域的南方地区。55到70岁是胃癌的高发年龄段。近年来，由于饮食结构的改变、工作压力的增大以及幽门螺杆菌的感染等原因，胃癌呈现年轻化的倾向。

胃癌早期诊断率非常低，只有不到10%，绝大多数患者在发现时已经是进展期。但近年来，随着胃镜检查的普及，早期胃癌的发现比例逐年增高，中晚期胃癌的发病率有所下降，死亡率也较之前有所下降。但死亡率的下降不能单纯归功于内镜检查的普及，胃癌治疗手段的多元化、精准化也功不可没。
现代医学已经发展出三柄精准的利剑：化学治疗、靶向治疗与免疫治疗。这三种治疗手段如同精密的外科手术刀，在摧毁癌细胞的同时，也在不断突破传统治疗的局限。

一、化疗：抗癌战场的基础军团
化学治疗作为肿瘤治疗的基石，通过干扰癌细胞DNA合成或细胞分裂来发挥作用。在胃癌治疗中，氟尿嘧啶类药物（如S-1）联合铂类药物（如奥沙利铂）仍是标准化疗方案。与十年前相比，现代化疗方案通过剂量优化和给药方式的改进，将有效率从30%提升至50%以上。

化疗药物如同精确制导的导弹，通过静脉或口服途径进入体内循环。新辅助化疗可使局部晚期胃癌缩小30%到50%，使手术切除率提高20%。术后辅助化疗能将5年生存率提升8%到15%。但化疗药物对快速分裂的正常细胞同样敏感，约60%的患者会出现消化道反应，30%发生骨髓抑制。不过，这些副作用通过现代支持治疗已得到有效控制。

二、靶向治疗：精确打击的狙击手
靶向治疗开启了胃癌精准医疗的新纪元。对于HER2阳性胃癌患者，使用曲妥珠单抗联合化疗，中位生存期可从11个月延长至16个月。抗血管生成药物雷莫芦单抗针对VEGFR2靶点，使二线治疗生存期突破5.2个月大关。最新临床数据显示，Claudin 18.2靶向药物使晚期胃癌的客观缓解率达到35%。

临床实践中，约15%到20%的胃癌患者携带可干预的驱动基因突变。NCCN指南明确要求，所有转移性胃癌患者必须进行HER2、PD-L1、MSI等分子检测。第二代基因测序技术可同时检测500多个癌症相关基因，使治疗决策的准确率提升40%。
三、免疫治疗：重启生命的守卫者
PD-1抑制剂改写了胃癌治疗的格局。CHECKMATE-649研究显示，纳武利尤单抗联合化疗使PD-L1 CPS≥5的患者死亡风险降低29%。KEYNOTE-811试验中，帕博利珠单抗联合曲妥珠单抗方案将客观缓解率从51%提升至74%。MSI-H型胃癌对免疫治疗响应率高达40%到60%。

免疫相关不良反应管理成为临床新课题。约10%到15%的患者会发生甲状腺功能异常，3%到5%可能出现肺炎或结肠炎。通过使用IL-6抑制剂托珠单抗等新型药物，严重不良反应的控制率已达85%以上。生物标志物检测体系不断完善，TMB、EBV阳性等新指标正在改写治疗指南。

站在精准医疗的转折点上，胃癌治疗正从 “一刀切”走向个体化时代。2023年ASCO会议披露，三联方案（化疗+靶向+免疫）在特定人群中的客观缓解率达到68%。未来，ctDNA动态监测、类器官药敏测试等新技术将实现真正的实时精准治疗。在这场对抗胃癌的战役中，每个患者都是一个独特的战场，而现代医学正在学习用最精准、最合理的方式赢得胜利。