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胃癌术后3月余，患者出现腹痛、腹胀症状

02月20日

陈居杲肿瘤内科

患者信息

患者，男，53岁，已婚，自由职业者，出生地：广东

主诉

胃癌术后3月余

病史描述

现病史:
患者于2024-07-30因“体检发现胃窦肿物半月”入住我院胃肠外科。入院前至南方医科大学深圳医院体检行胃镜检查提示胃窦后壁见一粘膜水肿隆起，其旁偏大弯侧见局部粘膜发白，质地硬，病理活检提示中分化腺癌。入院后完善术前常规检查。

2024-08-01行胸部+全腹增强CT：
- 双肺多发小结节，请结合临床随诊复查
- 左肺上叶下舌段少许慢性炎症，气管憩室可能
- 现片胃壁未见明确增厚
- 肝右叶小低密度灶伴可疑强化，性质待定
- 双肾多发结石，双肾囊肿，双肾周散在渗出

2024-08-02行胃镜示：
- 胃窦肿瘤
- 慢性浅表性胃炎

2024-08-02上腹部增强MRI：
- 胃窦部胃壁偏心性增厚，符合胃窦Ca改变，脂肪肝
- 肝S8病灶边缘可疑轻微强化，余肝内多发无强化灶，暂考虑囊肿可能
- 附见：双肾囊肿，双肾周散在渗出

患者增强CT及MRI检查均提示肝右叶小低密度灶伴轻度强化，转移不能排除，肝胆外科会诊建议完善PET-CT检查。术前胃镜检查提示胃肿瘤体积小，出现转移概率小，将转移概率及PET-CT检查的必要性详细告知患者，患者同意暂不行PET-CT检查，要求先行胃癌手术治疗。患者签字知晓相关病情及治疗方案。

2024-08-05送手术室在插管全麻下行达芬奇机器人辅助下“远端胃ca根治术(Roux-on-Y吻合)+腹腔粘连松解术+小肠肿物切除术+术中胃镜检查”，术程顺利。术后病理回报：
- (胃断端)未见癌
- (十二指肠断端)未见癌
- (小肠肿物)符合胰腺异位
- (远端胃肿瘤)
* 组织学类型：腺癌，中分化
* Lauren分型：肠型
* 浸润深度：粘膜下层(T1b)
* 未见明确脉管及神经累犯
* 双侧手术切缘未见癌
* (第4组淋巴结)可见癌转移(1/11)
* (第1组、第3组、第6组、第7组、第8组、第9组、第11组淋巴结)未见癌转移(0/3、0/1、0/7、0/5、0/5)
* (第5组、第12组淋巴结)送检组织为纤维脂肪组织，未见癌转移
* pTNM分期：pT1bN1Mx

术后恢复可，门诊予3程“替吉奥60mg bid d1-14 q3w”及2程“特瑞普利单抗240mg d1 q3w”免疫治疗，过程顺利。现为进一步治疗入住我科。现患者一般情况可，无发热，无恶心、呕吐，间中腹痛、腹胀，间中腹泻，无黑便、血便，食欲睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。

既往史:
- 既往体健，否认冠心病、糖尿病、高血压、慢性肺部疾病病史
- 发现“乙肝小三阳”数十年，否认结核等传染病史
- 否认食物、药物过敏史，预防接种史不详

个人史:
- 出生地及长期居留地：广东
- 生活习惯及嗜好：未提及
- 职业与工作条件：自由职业者
- 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史：未提及
- 有无冶游史：未提及

婚育史:
- 婚姻状况：已婚
- 结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等：未提及

家族史:
- 父母、兄弟、姐妹健康状况：未提及
- 有无与患者类似疾病：未提及
- 有无家族遗传倾向的疾病：未提及

相关检查

• 体格检查：-

• 辅助检查：
- 胃镜检查（2024-08-02）：胃窦肿瘤；慢性浅表性胃炎。
- 上腹部增强MRI（2024-08-02）：
* 胃窦部胃壁偏心性增厚，符合胃窦Ca改变，脂肪肝；肝S8病灶边缘可疑轻微强化，余肝内多发无强化灶，暂考虑囊肿可能。
* 附见：双肾囊肿，双肾周散在渗出。
- 胸部+全腹增强CT（2024-08-01）：
* 双肺多发小结节，请结合临床随诊复查。
* 左肺上叶下舌段少许慢性炎症，气管憩室可能。
* 现片胃壁未见明确增厚。
* 肝右叶小低密度灶伴可疑强化，性质待定。
* 双肾多发结石，双肾囊肿，双肾周散在渗出。
- 术后病理报告（2024-08-05）：
* (胃断端)未见癌。
* (十二指肠断端)未见癌。
* (小肠肿物)符合胰腺异位。
* (远端胃肿瘤)：
* 组织学类型：腺癌，中分化。
* Larem分型：肠型。
* 浸润深度：粘膜下层(T1b)。
* 未见明确脉管及神经累犯。
* 双侧手术切缘未见癌。
* (第4组淋巴结)可见癌转移(1/11)。
* (第1组、第3组、第6组、第7组、第8组、第9组、第11组淋巴结)未见癌转移(0/3、0/1、0/7、0/5、0/5)。
* (第5组、第12组淋巴结)送检组织为纤维脂肪组织，未见癌转移。
* pTNM分期：pT1bN1Mx。

临床诊断

• 主要诊断：胃癌术后（pT1bN1Mx）

• 其他诊断：
- 双肺多发小结节
- 左肺上叶下舌段少许慢性炎症
- 气管憩室可能
- 肝右叶小低密度灶伴可疑强化
- 双肾多发结石
- 双肾囊肿
- 双肾周散在渗出
- 慢性浅表性胃炎
- 乙肝小三阳

治疗经过

[2024-08-05] ➤ 行达芬奇机器人辅助下“远端胃ca根治术(Roux-on-Y吻合)+腹腔粘连松解术+小肠肿物切除术+术中胃镜检查”，术程顺利。

[2024-08-05] ➤ 术后病理回报：
- (胃断端)未见癌。
- (十二指肠断端)未见癌。
- (小肠肿物)符合胰腺异位。
- (远端胃肿瘤)：
* 组织学类型：腺癌，中分化。
* Larem分型：肠型。
* 浸润深度：粘膜下层(T1b)。
* 未见明确脉管及神经累犯。
* 双侧手术切缘未见癌。
* (第4组淋巴结)可见癌转移(1/11)。
* (第1组、第3组、第6组、第7组、第8组、第9组、第11组淋巴结)未见癌转移(0/3、0/1、0/7、0/5、0/5)。
* (第5组、第12组淋巴结)送检组织为纤维脂肪组织，未见癌转移。
* pTNM分期：pT1bN1Mx。

[2024-08-05] ➤ 术后恢复可，门诊予3程“替吉奥60mgbidd1-14q3w”及2程“特瑞普利单抗240mgd1q3w”免疫治疗，过程顺利。

[2024-11-08] ➤ 现为进一步治疗入住我科。现患者一般情况可，无发热，无恶心、呕吐，间中腹痛、腹胀，间中接稀烂便，无黑便、血便，食欲睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。

讨论和总结

• 诊断要点：
- 胃窦部中分化腺癌，术后3月余
- 术前影像学检查提示双肺多发小结节、左肺上叶下舌段少许慢性炎症、气管憩室可能、肝右叶小低密度灶伴可疑强化、双肾多发结石及囊肿
- 术前胃镜检查提示胃窦肿瘤，慢性浅表性胃炎
- 术后病理：(远端胃肿瘤)腺癌，中分化，浸润深度为粘膜下层(T1b)，第4组淋巴结可见癌转移(1/11)
- pTNM分期：pT1bN1Mx

• 治疗亮点：
- 采用达芬奇机器人辅助下“远端胃ca根治术(Roux-on-Y吻合)+腹腔粘连松解术+小肠肿物切除术+术中胃镜检查”，术程顺利
- 术后给予替吉奥化疗3程，特瑞普利单抗免疫治疗2程，过程顺利

• 经验教训：
- **术前评估需全面**：术前影像学检查提示肝右叶小低密度灶伴轻度强化，转移不能排除，但患者肿瘤体积小，转移概率较低，最终决定先行手术治疗
- **个体化治疗方案**：患者对手术治疗意愿强烈，充分沟通后决定暂不行PET-CT检查，直接进行手术治疗
- **术后管理需细致**：术后继续进行化疗和免疫治疗，密切监测患者病情变化

• 临床启示：
- 对于胃癌术后患者，术后病理分期是制定后续治疗方案的重要依据
- **术前多学科会诊**有助于全面评估病情，制定合理的治疗计划
- **个体化治疗**应充分考虑患者意愿和病情特点，确保治疗效果最大化
- **术后定期随访**对于早期发现复发和转移至关重要

03月17日

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本病例展现了早期胃癌伴淋巴结转移（pT1bN1）的规范化诊疗思路：通过精准分期评估（T1b/N1/Mx）明确复发风险分层，结合机器人手术的微创优势及术后辅助化疗联合免疫治疗的综合策略，体现了多学科协作的重要性。诊疗亮点在于充分权衡术前肝肺可疑病灶的转移风险，尊重患者治疗意愿的同时把握手术时机，术后管理兼顾规范与个体化。需警惕T1b伴淋巴结转移者的潜在复发风险，强调长期随访中影像学与肿瘤标志物监测的必要性，为早期胃癌个体化治疗提供了临床实践参考。