肺癌是全球发病率和死亡率居高不下的恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌（NSCLC）占比超过80%。近年来，免疫治疗在NSCLC围术期的应用取得突破性进展，但其临床应用仍存在诸多争议和不确定性。为规范临床实践，提升治疗效果，中国抗癌协会肺癌专业委员会、中国胸部肿瘤研究协作组及中华医学会肿瘤学分会肺癌专家委员会联合国内专家，制定了《非小细胞肺癌围术期免疫治疗的共识与争议（2024版）》（本文简称《共识》）。
本《共识》基于最新研究和临床实践，对NSCLC围术期免疫治疗的临床常见十二大问题达成了共识，并列举了常见争议，旨在为临床医生提供科学指导，推动免疫治疗的规范化应用。
其发布具有重要意义：一是为临床决策提供依据，减少治疗差异；二是明确研究方向，助力学科发展；三是促进多学科协作，提升我国NSCLC整体诊疗水平。《共识》的推广将为患者带来更多治愈机会，改善预后和生活质量。
问题一：早期NSCLC如何精准分期分型？
共识意见1
推荐应用第9版NSCLC TNM分期精准分期，可手术人群的判定需结合TNM分期及患者具体情况而定（ 证据等级：高，推荐程度：强 ）。
共识意见2
对于N3淋巴结转移的ⅢC期NSCLC或多站N2淋巴结转移或融合N2淋巴结等需要多学科团队讨论评估为Ⅲ期不可切除NSCLC（ 证据等级：高，推荐程度：强 ）。鉴于第9版分期对N2定义的改变，建议纵隔分期的采样范围应涵盖多组纵隔淋巴结，以获得更为准确的含有组织学结果的临床分期（ 证据等级：高，推荐程度：强 ）。
共识意见3
TNM分期系统以外，组织病理学特征为临床提供解剖分期以外与肿瘤生物学行为有关的信息，有助于更精确地对患者进行分层（ 证据等级：中，推荐程度：强 ）。
共识意见4
对于可手术的Ⅱ～ⅢB期NSCLC，诱导治疗前细胞学或活检标本需要根据2021 WHO分类给出精确病理诊断和分型，针对不同病理类型（比如肺腺癌或肺鳞癌）给予不同治疗方案，并为后续治疗提供指导和参考（ 证据等级：中，推荐程度：强 ）。对于术后病理诊断为浸润性非黏液腺癌患者，推荐描述国际肺癌研究协会（ IASLC） Grading分级，尤其是Grade 3级（高危亚型超过20%，高危亚型包括实体/微乳头/复杂腺体亚型），并描述其他高危因素，诸如气道播散、脉管侵犯等（ 证据等级：中，推荐程度：强 ）。
问题二：新辅助免疫治疗前以及术后常规分子检测如何推荐？
共识意见1
推荐可切除的ⅠB～Ⅲ期NSCLC患者术前进行表皮生长因子受体（EGFR）和间变性淋巴瘤激酶（ALK）检测，以指导术前新辅助/围术期免疫治疗（ 证据等级：高，推荐程度：强 ）；也可进行PD-L1检测，以提示免疫治疗疗效（ 证据等级：中，推荐程度：强 ）。其他靶向基因如有条件可检测（ 证据等级：低，推荐程度：弱 ）。
共识意见2
推荐可切除的ⅠB～Ⅲ期NSCLC患者术后常规进行EGFR、ALK、PD‑L1检测，以指导后续靶向辅助治疗及免疫辅助治疗（ 证据等级：高，推荐程度：强 ）；其他靶向基因如有条件可检测（ 证据等级：低，推荐程度：弱 ）。
共识意见3
无论靶向分子检测和PD-L1检测，检测前组织或细胞学样本必须是经过病理医师质控的合格样本，首选国家官方批准的检测试剂和平台设备。荧光原位杂交（FISH）技术用于单个融合基因检测，实时荧光定量聚合酶链反应（RT-PCR）和二代测序（NGS）技术均可用于多个基因联合检测（ 证据等级：高，推荐程度：强）。PD-L1检测采用组织样本免疫组织化学方法（ 证据等级：高，推荐程度：强 ）。
问题三：如何规范术后样本保留取样及准确判读pCR/MPR？
共识意见
新辅助免疫治疗术后病理评估应按照行业标准规范操作，包括标本处理、瘤床确认、充分固定取材、镜下辨认残存活的肿瘤成分并计算其占比、淋巴结评估并给出与临床分期相关病理指标，包括ypTNM分期等（ 证据等级：高，推荐程度：强 ）。推荐按照IASLC指南标准采用直接平均法计算残存活肿瘤细胞（RVT）含量和评估pCR、MPR（ 证据等级：中，推荐程度：强 ）。
问题四：哪些人群推荐进行围术期免疫治疗？
共识意见
推荐驱动基因阴性可切除的Ⅱ～ⅢB期NSCLC人群接受围术期免疫治疗（ 证据等级：高，推荐程度：强 ）。
争议1：驱动基因阳性可切除NSCLC患者的围术期治疗
针对驱动基因阳性（EGFR/ALK阳性）可切除NSCLC患者，仅推荐手术+术后辅助靶向的治疗策略。针对其他罕见驱动突变，因目前仍缺少相关临床数据，暂不做推荐。
针对驱动基因阳性可切除NSCLC患者的新辅助治疗，目前存在较大临床治疗争议。
目前，美国NCCN和欧洲ESMO发布的EGFR突变NSCLC治疗专家共识均不推荐靶向治疗作为可切除或潜在可切除EGFR突变NSCLC的新辅助治疗。对于ALK融合局部晚期NSCLC患者，多项研究已提示ALK融合人群应用免疫治疗疗效获益欠佳，但靶向治疗显示出卓越的临床疗效。因此，靶向诱导/新辅助治疗或许是ALK融合局部晚期NSCLC更佳临床治疗选择，但仍需要更大样本前瞻性研究证实。
争议2：不可切除的局部晚期NSCLC患者转化治疗
对于不可切除局部晚期NSCLC患者，新辅助免疫联合化疗展现出显著的短期疗效及长期生存获益，引出了是否可以通过化免诱导治疗将不可切除局部晚期NSCLC转化为可切除状态的问题，但目前尚缺乏有力证据支持。
目前有限的临床数据提示新辅助化免治疗可使得少部分不可切除局部晚期NSCLC患者转化为可切除状态，甚至可达到完全切除的目的。但是，对于哪些不可切除NSCLC患者可从免疫转化治疗中获益、免疫转化治疗方案如何选择、术后病理缓解率和完全缓解率高是否意味着更长久的生存，仍待未来临床研究进一步做探索与证实。就目前情况来看，对于不可手术切除局部晚期NSCLC，目前的标准治疗仍然是放化疗基础上的免疫巩固治疗，对于部分可能通过新辅助免疫治疗达到转化治疗的患者，可经过多学科讨论后推荐参加免疫转化治疗研究以获得更多的临床数据。
问题五：新辅助免疫治疗的周期数推荐？
共识意见
推荐新辅助免疫联合含铂化疗治疗周期数为3～4个周期，并结合临床实际情况及手术方案时间进行适当调整（ 证据等级：高，推荐程度：强 ）。
问题六：新辅助免疫治疗与手术的间隔期建议多久？
共识意见
推荐新辅助免疫与手术间隔期为4～6周（ 证据等级：高，推荐程度：强 ）。
问题七：新辅助免疫治疗是否会对手术产生影响？
共识意见
新辅助免疫治疗相较于新辅助化疗并未显著提高手术难度及围手术期并发症发生率（ 证据等级：中，推荐程度：弱 ）。
问题八：手术与辅助免疫治疗的间隔期建议多久？
共识意见
对于单纯辅助免疫治疗患者，如患者术后未接受辅助化疗，则不超过手术后12周时间进行辅助免疫治疗；如患者接受至少1周期辅助化疗（化疗与手术间隔周期不超过12周），则在最后一周期化疗后的3～8周内进行辅助免疫治疗（ 证据等级：高，推荐程度：强 ）。对于接受过新辅助免疫治疗的患者，推荐在术后12周内进行辅助免疫治疗（ 证据等级：高，推荐程度：强 ）。
问题九：辅助免疫治疗时长如何推荐？
共识意见
推荐单纯辅助免疫治疗维持1年（ 证据等级：高，推荐程度：强 ）。对于接受过新辅助免疫治疗的患者，辅助免疫治疗推荐维持9～12个月（ 证据等级：高，推荐程度：强 ）。
问题十：辅助免疫是否联合化疗？
共识意见1
对于没有接受新辅助免疫治疗联合化疗的Ⅱ～ⅢA 期NSCLC患者，术后可耐受化疗的患者推荐术后辅助化疗序贯辅助免疫治疗（ 证据等级：高，推荐程度：强 ）。对于不能耐受化疗的患者，推荐术后单纯辅助免疫治疗（ 证据等级：低，推荐程度：弱 ）。对于没有接受新辅助免疫治疗联合化疗的ⅠB期且PD-L1阳性NSCLC患者，术后合并高危因素可耐受化疗的患者推荐术后辅助化疗序贯辅助免疫治疗；对于不能耐受化疗或不合并高危因素的患者，推荐术后单纯辅助免疫治疗（ 证据等级：低，推荐程度：弱 ）。
共识意见2
对于接受过新辅助免疫治疗联合化疗的可切除的Ⅱ～ⅢB期NSCLC患者，推荐单纯辅助免疫治疗或者接受1个周期的辅助免疫治疗联合化疗巩固治疗再行免疫单药维持治疗（ 证据等级：高，推荐程度：强 ）。
问题十一：是否有生物标志物可预测NSCLC围术期免疫治疗的疗效或预后？
共识意见1
PD-L1表达是一个可以预测围术期免疫治疗获益程度的生物标志物（ 证据等级：中，推荐程度：强 ）。
共识意见2
ctDNA是一个可靠的预后标志（ 证据等级：中，推荐程度：强 ）。
共识意见3
ctDNA在围术期免疫治疗疗效预测的价值尚待进一步研究（ 证据等级：低，推荐程度：弱 ）。
争议1：暂不推荐肿瘤突变负荷（TMB）作为预测肺癌新辅助免疫治疗疗效及预后的生物标志物
通常认为高TMB水平与高抗原水平相关，可以在ICIs治疗下引发更强的肿瘤免疫反应，因此TMB常被视为免疫治疗疗效的预测因子。但目前该方面的研究数据较少且存在矛盾，且TMB的应用仍受限于没有统一的分界值以及缺乏实验室间通用的标准化的TMB检测和分析方法，暂不推荐TMB用于预测免疫新辅助治疗疗效及预后，未来还需要更多研究探索TMB在围术期免疫治疗中的预测价值。
争议2：T细胞炎症基因表达谱（GEP）、T细胞受体（TCR）克隆性指标、炎症多基因表达标签、TGF-β 肿瘤相关成纤维细胞（CAF）表达状态等是潜在的疗效及预后预测生物标志物仍待深入研究
前期多项探索性研究显示，CD8、GEP、TCR克隆指数等多种免疫标志物可能与围术期ICI疗效相关，免疫治疗也能够促进病灶内的抗肿瘤炎症变化。但术前基线肿瘤中的炎症细胞比例及分子特征是否能够预测疗效仍需进一步研究。除了以上标志物，肿瘤微环境中基于多重染色分析的特征性分子标签、多种免疫细胞成分占比及T细胞耗竭状态、三级淋巴结构或淋巴细胞簇、JAK2/STAT信号通路变异及基于机器学习等复杂算法的复合标志物等是否成为围术期免疫治疗疗效的预测标志物仍有待于深入研究。
问题十二：如何规范进行NSCLC围术期免疫治疗的患者评估？
共识意见1
新辅助治疗期间的影像学评估时间：接受新辅助免疫联合化疗的NSCLC患者，在完成2周期新辅助用药后3周，即首次给药后约7周［（49±7）d］（或更早，如有临床指征）进行首次试验期间影像学评估。第2次影像学评估将在末次新辅助治疗后3周或手术前进行（或有临床指征时更早； 证据等级：高，推荐程度：强 ）。
共识意见2
术前评估应在末次免疫联合化疗治疗后的3～5周内进行（ 证据等级：高，推荐程度：强 ）。
共识意见3
术后第1年影像学评估应选择每3个月1次，或按需进行。术后2～5年，影像学评估建议选择每6个月1次，或按需进行。对于临床怀疑复发或转移的患者，可考虑按需要行头颅增强MRI，骨扫描，全身PET-CT检查（ 证据等级：低，推荐程度：强 ）。
共识意见4
在免疫治疗过程中，应定期进行一般体格检查、影像学检查及完成血液学、脏器功能检查，其中常规血液学检查、甲状腺功能检查、肾上腺功能检查、心肌酶谱监测应作为治疗过程中的常规检测项目，以4～6周/次的频率进行常规监测。考虑到免疫治疗所导致不良反应的多样性，因此可以根据患者的具体情况，适时增加其他必要的检验和检查项目（ 证据等级：高，推荐程度：强 ）。在患者免疫治疗结束后，至少应持续监测随访至少1年的时间（ 证据等级：中，推荐程度：强 ）。
共识意见5
在围术期免疫检查点抑制剂的安全管理中，应当始终秉持"及时处理、持续监测"的总体原则。在实现对潜在不良反应的早期发现、准确诊断的同时，并针对性地实施精准治疗，从而确保治疗的安全性和有效性，最大限度地降低不良反应的发生风险，提高患者的生存质量。在围术期免疫治疗中，如果患者出现irAEs，应及时使用糖皮质激素进行干预。对于激素抵抗型irAEs，即患者对初始糖皮质激素治疗无反应或反应不充分，则需在糖皮质激素治疗失败后考虑换用或联合其他免疫抑制类药物治疗（ 证据等级：高，推荐程度：强 ）。
中国抗癌协会肺癌专业委员会, 中国胸部肿瘤研究协作组, 中华医学会肿瘤学分会肺癌专家委员会. 非小细胞肺癌围术期免疫治疗的共识与争议（2024版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2024, 46(12): 1107-1126. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20240821-00361.
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