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刘亚宁医生：消化道发病率第一位恶性肿瘤——胃癌的科普

02月21日

消化道发病率第一位恶性肿瘤
——胃癌的科普

胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，占胃部恶性肿瘤的95%以上。从全球范围来看，中国、日本和韩国是胃癌发病率最高的国家。其中，中国的胃癌负担尤为沉重。近几年，我国胃癌的新发病例、死亡人数均居全球首位。全球约43%的胃癌患者在中国，严重威胁着国民健康。随着生活节奏加快、不良饮食习惯和环境变化，越来越多的恶性肿瘤患者发病年龄趋于年轻化。在医院就诊的胃癌患者中，20至40岁之间的发患者群并不少见，甚至有更年轻的胃癌患者。因此，早防早治是应对胃癌的有效手段。

早期胃癌的预后较好。据统计，黏膜内癌的5年生存率为96.4%，10年生存率为94.2%；黏膜下癌的5年生存率为93.9%，10年生存率为87.8%。早期胃癌的平均5年生存率为95.2%，10年生存率为90.9%。然而，我国人群的健康体检意识较为淡薄，绝大多数患者确诊时已处于中晚期，严重影响患者的生存期，增加了患病家庭的医疗负担。作为邻国的日本，同样是胃癌高发国家，但其早期胃癌的检出率明显高于我国。据统计，我国早期胃癌的诊治率低于10%，远低于日本（70%）和韩国（50%）。

因此，有效延长胃癌患者生存期的正确方法是：早发现、早诊断、早治疗，规范合理就医。

【临床表现】

胃癌的常见症状有那些呢？

胃癌的症状：胃癌的早期常无特异症状，甚至可能毫无症状。随着肿瘤的发展，影响胃功能时，才会出现较明显的症状，但这些症状并非胃癌所特有，常与胃炎、溃疡病等胃部慢性疾病相似。有时，直至出现明显的梗阻、腹部扪及肿块或出现转移淋巴结时，才被诊断。因此，临床医师应在症状不明显时，或者从一般胃病症状中，警惕胃癌的可能。
(1)胃部疼痛：是胃癌最常见的症状，也是最易被忽视的症状。初起时仅感上腹部不适，常被误认为是胃炎、溃疡病等，予以相应的治疗后，症状可暂时缓解。当症状缓解后，短期内又再次发作时，需引起注意，不要等到出现所谓的“疼痛无节律性”、“进食不能缓解”等典型症状才考虑胃癌的可能。临床上如果出现疼痛持续加重且向腰背放射，常提示是胰腺受到侵犯的晚期症状。肿瘤一旦穿孔，则可出现剧烈腹痛，类似胃穿孔的症状。
(2)食欲减退、消瘦、乏力：这是另一组常见且非特异的胃癌症状。当与胃痛症状同时出现又能排除肝炎时，应予以重视。
(3)恶心、呕吐：早期可能仅有进食后饱胀及轻度恶心感，通常是因肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致。
(4)出血和黑便：此症状也可在早期出现，早期胃癌约20%会出现此症状。凡无胃病史的老年患者患者一旦出现黑便，必须警惕胃癌的可能。
(5)其他症状：患者患者有时出现腹泻、便秘、下腹不适、贫血、消瘦、发热等。某些病例甚至可能先出现转移灶的症状，如卵巢肿块、脐部肿块、腹腔积液、锁骨上淋巴结肿大等。

【胃癌的治疗】
胃癌患者如何选择治疗方式？
1.外科治疗：外科手术是治疗胃癌的主要手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。长期以来，由于胃癌住院患者的患者病期偏晚，外科治疗的疗效不够理想，国内胃癌根治术后的5年生存率一直保持在30%左右，与日本等国家相比，尚存在较大差距。根据日本胃癌研究的统计，胃癌的平均5年生存率已从1963年的39%提高到1990年的70%，即使是较晚期的病例，5年生存率也显著提高。西方国家的胃癌的治疗效果一直较差，但在过去的30年也有较大提升。以英国、瑞士及法国为例，在20世纪70年代，胃癌的5年生存率分别为5%、19%、13%，到90年代已分别上升至11%、25%、26%。
纵观近30年来胃癌治疗的进展，主要体现在内镜下黏膜切除、微创手术、标准根治术、扩大根治术以及化疗、放疗、免疫靶向等辅助治疗方面。对于胃癌患者而言，建议尽早到正规医院进行治疗。手术治疗是胃癌最主要的治疗手段。
“微创手术”不仅仅指的是皮肤切口的减小，还包括对患者胃肠道消化功能的保留。胃在维持人体的消化、吸收功能以及食欲方面具有重要的作用。“微创手术”的理念是在保证R0切除和远期生存的前提下，不仅手术切口要美观，还应尽可能保留患者的消化功能，保留胃的生理功能，提高患者生活质量。

2.内科治疗
胃癌的化学药物治疗是整个胃癌治疗的重要组成部分，尤其在手术治疗效果不佳，患者患者不能手术或术后复发，化疗是种牙的治疗手段。随着医学的不断发展，胃癌治疗已从过去的手术、化疗、放疗发展为现在的多学科个体化治疗方案。针对胃癌的分子免疫分型，选择免疫联合化疗、靶向联合化疗等综合治疗措施，能够有效延长患者生存期，提高生活质量。

【胃癌的预防】
肿瘤对患者及其家庭造成沉重的负担，预防疾病的发生重于治疗。胃癌的确切病因虽尚未明确，但按目前对胃癌病因的了解，是多种因素共同作用的结果。但从胃癌的预防措施来讲，一是通过控制和排除已知的可疑致癌因素，降低发病率，也即通常所说的一-级预防。另一是在自然人群中通过普查，或对易感人群的定期随访检查，以期做到早期发现、及时治疗、降低死亡率的二级预防。
1.胃癌的一级预防

01定期胃癌筛查：建议高危人群定期进行胃癌的筛查及风险评估。常见的筛查手段包括血清生物标志物检查及内镜筛查。幽门螺杆菌感染与胃癌密切相关，其检测也是胃癌筛查及风险评估的重要组成部分。多项研究证实，根除幽门螺杆菌能够降低胃癌发生和相关死亡风险。因此，建议高危人群进行胃癌筛查及幽门螺杆菌的根除治疗。
02戒烟：推荐戒烟以降低胃癌发生风险。烟草是一级致癌物，大量研究证实吸烟会增加胃癌的发病风险。因此，建议大众戒烟，预防胃癌的发生。
03控制食盐摄入：建议控制食用盐摄入以降低胃癌风险。人体摄入过量的食盐会导致胃黏膜损伤和萎缩，增加胃癌发生风险。建议成年人每天摄入食盐不超过5克，并减少腌制蔬菜、咸鱼等高盐食物的摄入。
04限制腌制品摄入：建议限制油炸、烧烤、腌制和烟熏食品的摄入来降低胃癌风险。经熏烤、腌制、烧烤、油炸等处理的食物会产生Ⅰ类致癌物N-亚硝基化合物、苯并芘等。研究显示，经常摄入油炸、烧烤、腌制、烟熏等食物可增加胃癌风险。因此建议大家少吃腌制、烟熏食品，限制深加工肉制品的摄入。
05摄入足量新鲜水果和蔬菜：推荐每天摄入足量新鲜的蔬菜、水果来降低胃癌的风险。新鲜的蔬菜和水果富含类黄酮、维生素C、番茄红素等生物活性物质，具有抗氧化、预防癌症等作用。建议成年人每天至少摄入300 克新鲜蔬菜（深色蔬菜应占一半）和200到350克新鲜水果。
06保持适量体力活动：建议保持适量的体力活动来降低胃癌风险。研究显示，缺乏体力活动与胃癌发病密切相关。世界卫生组织建议健康成年人每周至少应进行150到300分钟的中等强度有氧运动（如步行、骑车等）或75到150分钟的高强度有氧活动（如跑步、游泳等），或两者组合。
07控制体重：建议控制体重来降低胃癌的风险。研究表明，腹型肥胖可显著增加人群罹患胃癌的风险。因此，建议控制体重，减少腹部肥胖，保持腰围在健康范围内（男性腰围小于90厘米，女性腰围小于80厘米），以降低胃癌的风险。
08减少饮酒或戒酒：建议减少饮酒或戒酒来降低胃癌的风险。酒精可刺激胃肠道，引起胃黏膜损伤与出血，与胃癌的发生密切相关。因此，建议减少酒精摄入或戒酒以降低胃癌的风险。研究显示，饮酒并不存在安全阈值，不饮酒的健康风险最低。
09规律饮食：建议保持规律饮食来降低胃癌风险。研究显示，饮食不规律是胃癌的重要危险因素。因此，建议健康成年人合理安排一日三餐，定时定量，不漏餐、规律进餐、饮食适度，避免饮暴食、偏食挑食、过度节食，注意饮食卫生。牛奶及奶制品中的维生素A，有助于黏膜上皮的修复。
10限制红肉摄入：建议限制红肉摄入，增加白肉摄入，以降低胃癌风险。肉类摄入与胃癌发生密切相关，其中摄入过多红肉可显著增加胃癌发生的风险，而白肉对胃癌具有一定保护作用。因此，建议成年人每周食用红肉应低于3次，总量不超过350克，并通过食用白肉来替代部分红肉，降低胃癌的风险。
11增加谷物饮食：建议增加全谷物摄入，减少精致谷物摄入，以降低胃癌风险。谷物摄入与胃癌风险之间存在显著关联。研究显示，大量食用全谷物可将胃癌风险降低13%，而大量食用精制谷物会使胃癌的风险增加36%。因此建议大家多食用全谷物食品。
12增加豆类摄入：建议增加豆类摄入以降低胃癌风险。研究显示，摄入适量大豆可以使胃癌风险降低36%，而大量摄入发酵豆制品会使胃癌的风险增加19%。因此，建议多食用非发酵豆制品，少食发酵豆制品。
13保持适度睡眠：建议保持适度睡眠时间（每天7到8小时）以降低胃癌的发生风险。适当的睡眠是保持身心健康的重要条件。研究表明，睡眠过短或过长、睡眠障碍（如呼吸异常、失眠等）均与肥胖、糖尿病、癌症等疾病风险的增加有关。因此，睡眠时间不宜过长或过短，建议睡眠时间保持在7到8小时以降低胃癌的发生风险。
14适量饮用绿茶：建议适量饮用绿茶来降低胃癌的发生风险。冷茶、温茶以及清茶最佳选择。研究显示，适量饮用绿茶可以降低胃癌风险。但饮茶温度非常高时（55~67 ℃），胃癌风险可增加7.6倍。因此，建议一般成年人适量饮用绿茶，每个月饮茶量在50克以上。

2.胃癌的二级预防：
胃癌普查
在健康的人群中开展胃癌普查，是早期发现胃癌的重要途径，也是降低胃癌死亡率的有效措施。
健康体检
近年来，血清中胃蛋白酶原（PG）的水平与胃癌发生的关系日益受到关注。胃蛋白酶原主要由胃底腺主细胞分泌，胃蛋白酶原Ⅰ则除上述腺体外，还可由胃窦和幽门腺分泌。当胃腺体萎缩、主细胞减少，血清胃蛋白酶原Ⅰ含量趋于下降；当萎缩性胃炎伴有肠上皮化生（肠化），胃窦腺向胃体延伸，胃蛋白酶原Ⅰ含量随之升高。因此，胃蛋白酶原Ⅰ的水平及胃蛋白酶原Ⅰ/胃蛋白酶原Ⅱ的比值可作为反映胃黏膜病变的指标。当胃底病变较轻，胃窦发生萎缩肠化时，胃蛋白酶原Ⅰ/胃蛋白酶原Ⅱ比值呈中等程度降低。当病变累及范围较广泛时，由于胃蛋白酶原Ⅰ含量下降，胃蛋白酶原Ⅱ含量上升，胃蛋白酶原Ⅰ/胃蛋白酶原Ⅱ比值显著降低。因而胃蛋白酶原Ⅰ/胃蛋白酶原Ⅱ的比值可作为识别胃癌易感对象的指标。作为胃癌普查的一种初筛手段。

建立以血清胃蛋白酶原检测、胃镜检查作为胃癌普查的初筛手段，方法简使、价格低廉，适合在大规模人群中开展普查。
积极治疗胃溃疡及萎缩性胃炎
对于经久不愈或有重度瘢痕组织的胃溃疡，或有肠上皮化生并伴有重度不典型增生的萎缩性胃炎，以及多发性息肉或直径大于2cm的单发性息肉，可采取手术治疗，以预防息肉、溃疡长期发展癌变。

胃癌生化、免疫检查
一般认为胃癌细胞可产生不少物质，其中某些可在胃液或血清中被检测到。借助较为简单的生化、免疫技术，可在血清中找到这些标记物，作为识别胃癌高危个体或早期发现胃癌的方法。常用的肿瘤标记物有CEA、CA19-9、CA125、CA72-4等。然而，经多年来的实践，此种方法并不理想。其对胃癌的识别率为20%-69%，但阳性者常见于肿瘤较大或已有远处转移的进展期胃癌患者，早期胃癌的阳性率低于5%，在可切除的病例中其阳性率也不超过23%。因此，血清中的肿瘤标记物对早期诊断胃癌的帮助不大，阳性者多是预后不佳、不能切除的晚期患者。血清CA125水平升高者常有浆膜或腹膜侵犯，而血清AFP升高者常有肝转移。目前普遍认为，这些肿瘤标记物仅有助于判别肿瘤的预后及化疗的疗效，而无助于胃癌的诊断。