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【卓越对话CIA】第四期丨常建华教授：肿瘤相关性贫血的早期规范化管理，是提升肿瘤治疗效果的关键一环

03月06日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

化疗相关性贫血（CIA）是恶性肿瘤患者在抗肿瘤治疗过程中常见的并发症之一。它不仅会导致患者生活质量下降，还会降低患者对治疗的耐受性和敏感性，甚至可能引起化疗剂量减少或延迟，进而影响患者的远期预后。然而，目前中国CIA的治疗率处于较低水平，规范化管理亟待加强。为了提高广大医师对CIA疾病的重视与关注，推动CIA规范化诊疗，助力肿瘤患者全病程管理，改善患者生活质量和预后，中国初级卫生保健基金会在“全国医疗质量提升计划”基础上发起“CIA临床诊疗质量提升项目”。本期特邀中国医学科学院肿瘤医院深圳医院肿瘤内科主任常建华教授，深入解读CIA的早期管理对肿瘤治疗的意义，为临床医生提供参考和启示。

肿瘤治疗中的贫血“盲区”：亟待重视

肿瘤相关性贫血（CRA）是抗肿瘤治疗中重要的临床问题，且随着抗肿瘤治疗模式从细胞毒性化疗拓展为免疫治疗、靶向治疗以及多种治疗方式的联合应用，CRA的讨论范畴进一步扩大，不仅包括化疗相关性贫血（CIA），更是抗肿瘤药物所致贫血的综合体现。CRA严重影响患者生活质量和预后，也是抗肿瘤治疗正常进行的阻碍因素，亟需引起高度重视。

CRA的成因

CRA主要是指肿瘤患者在疾病发展及治疗过程中发生的贫血。究其原因，一方面来源于抗肿瘤药物的影响。如铂类等细胞毒性化疗药物的胃肠道副反应导致患者营养物质摄入减少、肾脏毒性导致内源性促红细胞生成素分泌障碍、骨髓毒性直接抑制血细胞的产生，从而引发贫血；靶向治疗、免疫治疗同样存在血液学毒性，长期应用也会导致血红蛋白下降。另一方面，肿瘤患者本身的基础疾病或合并症可能导致贫血。如慢性胃炎、慢性失血性疾病（如子宫肌瘤导致的月经量增加）、营养不良、遗传性贫血（如地中海贫血）等，可能在患者确诊肿瘤之前就已存在。因此，在讨论抗肿瘤治疗之前，需要关注肿瘤患者确诊前就可能存在贫血的情况。

临床医生对CRA的认知现状

近年来随着继续教育的强化以及相关学会多项工作的开展，肿瘤支持治疗理念日趋成熟，但临床对肿瘤患者贫血的认知仍然存在诸多误区。首先，对于抗肿瘤药物引起的骨髓抑制，许多临床医生更关注白细胞减少和血小板减少，因为这两种情况可能导致严重感染和出血，是抗肿瘤治疗中极为严重的并发症，相比之下，部分医生认为贫血在短期内可能不会导致危及生命的严重后果。其次，部分患者无法准确识别或主动反馈贫血相关不适症状，使得临床医生忽视了贫血对患者生活质量的影响。第三，新型抗肿瘤药物的血液学毒性也常常被忽视。正确认知贫血的危害至关重要。贫血会导致头晕、乏力、失眠、注意力不集中、气短、心悸等症状，严重影响患者的生活质量，甚至降低患者对后续治疗的耐受性。贫血还使重要器官供血不足，长期缺血缺氧可能导致器官功能受损。因此，贫血与白细胞减少和血小板减少一样，均是需要重点关注及干预的临床需求。

早期识别和治疗CRA：

显著提升抗肿瘤治疗效果与患者生活质量

基于贫血对患者生活质量和抗肿瘤治疗的不利影响，早期识别与治疗CRA对于改善肿瘤患者的生活质量和提升治疗效果极为关键。这需要从多个角度入手，包括科学监测、合理治疗以及应用多学科诊疗模式。

科学监测

通常血红蛋白（Hb）水平需达到80g/L以上才能接受抗肿瘤治疗，否则患者可能无法耐受。住院期间应进行常规监测血常规及其他相关指标，出院时加强患教，嘱咐患者定期复查，并通过多种渠道（如电话、微信、互联网医院等）进行远程回访，以便及时纠正异常指标，确保患者能够按时接受后续抗肿瘤治疗。

合理治疗

Hb水平因性别而异，在海平面地区，成年男性Hb<120g/L，非妊娠成年女性Hb<110g/L，妊娠成年女性Hb<100g/L为贫血。在抗肿瘤治疗期间，贫血或骨髓抑制的出现时间和程度因患者体质、年龄、治疗方案、营养状况、患者心态等因素而异。贫血的治疗不应等到患者出现症状（如头晕、乏力、气短、呼吸急促、心慌、心悸等）才开始，临床医生需通过专业问诊、仔细审查检验结果，尽早发现贫血情况并及时干预。

对于CRA的治疗，2024版CSCO指南推荐，Hb≤110g/L或低于基线值≥20g/L应进行贫血相关评估，Hb＜100g/L时应起始干预^[1]。临床实践中有时Hb较基线下降超过20％也可以考虑起始干预贫血。贫血的干预措施包括合并症治疗和抗贫血治疗。对于合并症的管理，应综合考虑患者具体情况，如合并胃部疾病、妇科疾病或痔疮等引起的慢性失血需针对性处理，同时可能需补充铁剂、维生素、叶酸等造血原料。对于CRA的治疗，2024版CSCO指南在“化疗相关CRA治疗原则”中推荐的治疗方法为：输血、促红细胞生成素（EPO）类药物和罗沙司他^[1]。临床实践中，抗贫血治疗应根据指南推荐的方法，选择正确的剂量和频次等，以确保患者安全。

应用多学科诊疗模式

多学科诊疗模式涉及外科、化疗科、放疗科、影像科、营养科、心理咨询等多个科室，在肿瘤患者全病程管理（如抗肿瘤治疗、抗贫血治疗、止痛等）中发挥着越来越重要的作用，其可以从疾病诊断、治疗方案制定、心理支持和营养管理、CRA管理等多个方面帮助患者更好地应对治疗过程中的各种问题。通过多学科团队协作，能更好地满足患者的多样化需求，进而提高患者的整体治疗效果和生活质量。

从化疗到靶向免疫：

肿瘤治疗中的Hb水平管理智慧与未来趋势

Hb水平管理在肿瘤治疗中至关重要，关乎患者能否顺利进行抗肿瘤治疗及生活质量的维持。这需要遵循标准化流程，精准把握化疗中骨髓抑制的时间与处理方法，同时关注靶向治疗和免疫治疗对Hb水平的影响。此外，还需了解抗贫血治疗的未来趋势，以便为患者提供更优的治疗方案。

标准化流程：

包括定时、定点检查以及根据患者年龄和治疗方案制定个性化监测计划。基线Hb检查有助于明确患者抗肿瘤治疗前的Hb水平及后续Hb变化情况评估。

化疗中骨髓抑制时间与处理：

通常情况下，接受标准化疗的患者，在化疗后的第10~14天可能会出现明显的骨髓抑制，此时不仅要处理白细胞和血小板减少，还需针对贫血问题进行干预。目前，多种细胞刺激因子可用于贫血、白细胞减少和血小板减少等血液学异常的治疗。对于中重度以上贫血患者，需要及时输注红细胞以快速恢复Hb水平^[1]。

靶向治疗和免疫治疗的影响：

由于靶向治疗和免疫治疗药物可以居家使用，患者疏于指标监测，且慢性Hb下降会使患者逐渐适应而未察觉不适症状，该类药物的血液学毒性未能被及时识别，因此，临床医生需加强对患者的全病程管理，监测靶向治疗、免疫治疗等新型抗肿瘤药物的潜在不良反应，以便为患者提供更优的治疗。

抗贫血治疗的未来趋势：

应持续规范抗贫血药物的合理应用，关注药物相关不良反应，在红细胞生成刺激剂（ESA）治疗前建议依据2024 CSCO《肿瘤患者静脉血栓防治指南》进行血栓风险管理。随着医学的进步，CRA治疗领域也在探索一些新型药物，如脯氨酰羟化酶抑制剂药物、乳铁蛋白、铁调素拮抗剂、抗IL-6抗体等，以便为患者提供更好的治疗。未来，更多新型且便捷的抗贫血药物有望问世，临床医生将拥有更丰富的治疗手段，为患者提供更好的治疗体验。

总结

CRA是肿瘤患者治疗过程中不可忽视的问题，其规范化管理对于改善患者生活质量和预后具有重要意义。通过加强临床医生对CRA的认知，早期识别和治疗贫血，采用多学科诊疗模式，合理管理Hb水平，可以为肿瘤患者提供更全面、更优质的医疗服务，助力患者全病程管理，提高患者的生存率和生活质量。未来，随着医学的不断发展，相信会有更多有效的手段和方法应用于CRA的治疗，为肿瘤患者带来更多的希望，让肿瘤患者活得更长、活得更好。

参考文献

[1] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 《中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤相关性贫血临床实践指南（2024）》

03月09日

雷红艳

平遥兴康医院 | 肿瘤科

感谢分享受益匪浅

03月08日

韩素梅

安达市医院 | 内科

肿瘤相关性贫血引起关注！

03月08日

张晓妮

荣成市人民医院 | 肿瘤内科

感谢分享，获益良多