由北京健康促进会发起的“希愈纪”2024血液肿瘤临床思维菁英show项目自2024年6月启动以来，踊跃出许多血液肿瘤领域优秀的病例，本系列旨在通过摘取出该项目突出病例，使更多的临床医师更快、更便捷的学习血液疾病诊疗相关知识，促进血液疾病个体化和全程规范治疗，帮助更多血液肿瘤患者获得获得创新前沿的诊疗方案，造福更多患者。本文分享一例细胞遗传学高危MM的治疗经验体会，详情如下。
病例简介
患者信息
一般资料：患者女，82岁。主诉“发现贫血1年，持续低热4月”。甲减40余年，口服优甲乐治疗。1年前升结肠、直肠息肉切除术，
现病史：
2022年3月，体检发现贫血，Hb 105g/L，未予重视。
2022年11月，新冠感染后持续低热，T37.5°-37.7°，伴乏力、四肢酸痛，无少尿及水肿，未特殊诊治。
2023年2月，外院血常规 Hb 81g/L，建议骨穿，患者拒绝。
2023年3月，我院血常规 Hb 75g/L，外周血分类：浆细胞2%。
2023年3月24日，入住血液科。
辅助检查
血M蛋白：血lgG 355mg/dL↓，IgA 10mg/dL↓，IgM 12.6mg/dL↓；血免疫固定电泳：κ轻链
24h尿轻链：κ 20.65g/24h；尿免疫固定电泳：κ轻链
血清游离轻链：未查
骨髓穿刺：浆细胞69%；流式证实为单克隆浆细胞。
骨髓活检：浆细胞成片分布，ki-67<10%，MF-1级。
荧光原位杂交：17p-11%；1q21扩增(3，74.5%)，1p32-17.5%
染色体：1p-,chr1染色体内部缺失，-4，chr6染色体内部扩增，6q-，-8，+9，-10，-12，-13，-14，+15，-16，-17，-18，19p+，21q+，-x
入院查体：T：36.5°C P：82次/分R：20次/分BP 125/80mmHg SpO2 97%
结膜口唇苍白，心律齐，P2>A2，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，肝脾未及，双下肢无水肿。
常规检查：WBC 3.37x109/L，HB 68g/L，MCV 99.1f，PLT 122x109/L，RET 2.14%，浆细胞 2%，ALB 38.9g/L，GLB 20.1g/L，LDH 451 U/L，Cr 129.2umol/L（CCR23ml/min），Ca 2.19.mmol/L，sβ2-MG 9.99mg/L，BNP 142pg/ml，cTnl 0.02ng/mI
尿常规：尿蛋白1+，24h尿总蛋白 4.71g/24h，尿白蛋白105mg/24h
PT 12.3S，APTT 26.2s，FlB 301.8mg/dl，D-dimer 1.1mg/L，sferr 288.9ng/ml，叶酸11.96ng/ml，VitB12 705pg/ml，coombs阴性。自身抗体阴性。
心脏超声：左室舒张功能减低，双房增大，肺动脉高压56.5mmHg。
下肢血管超声：未见血栓。
PET-CT：颅骨、胸骨、椎体、骨盆骨、双侧肋骨、双侧肱骨多发骨质破坏灶，部分代谢活性增高；骶骨左侧骨质破坏伴软组织密度影2.8×2.2×2.1cm，代谢活性轻度增高SUVmax 1.7；左侧第2，4，8肋及右侧第6肋骨病理性骨折。
MRI：颈胸腰椎椎体弥漫信号异常，骨盆骨质多发信号异常，骶骨3×2.5cm骨质破坏，股骨颈、股骨干骨质破坏2.3×2.1cm。
诊断结果：多发性骨髓瘤kappa轻链型，DS IIB期，ISS III期，R-ISS II期，R2-ISS IV期，mSMART高危组，虚弱状态（IMWG GA4分）；肾功能不全；贫血；骨质破坏；肺动脉高压；甲状腺功能减低。
治疗经过
2023年3月29日，Dld方案治疗1周期，尿M 14.688g/24h，疗效SD。HB 72g/L，Cr234.7umol/L，AE：白细胞减少3度，血小板减少2度，肺部感染。
2023年5月15日，DVTD治疗1周期，尿M 14.256g/24h，疗效SD。HB 82g/L，Cr 219.3umol/L，AE：水肿停Thal，肺部感染。
2023年6月16日起，D-VRd治疗3周期（来那度胺5mg），疗效评估SD。尿M 12.9g/24h → 11.1g/24h → 7.308g/24h，HB 95g/L，Cr 218 umol/L，AE：肺部感染，白细胞减少2度，血小板减少2度。
2023年11月28日，新冠感染，急性肾衰，血滤，停化疗，Cr 185.5umol/L→ 583 umol/L。
更换为以塞利尼索为基础的联合方案，后续治疗经过如下：
总结
MM异质性大，治疗目标是实现最佳缓解，改善生活质量；对于老年高危虚弱患者，其治疗存在诸多挑战，选择可及的最适治疗，平衡疗效、安全性与经济性；V/R及CD38单抗难治患者预后较差，目前尚没有最佳治疗药物选择顺序及标准后线治疗方案，推荐新药为基础的方案或免疫治疗，给多重耐药的患者带来希望。
排版编辑：肿瘤资讯-niko
苏公网安备32059002004080号
