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十邑论坛第275期 | 走出困境：寡转移性肝转移的规范化诊疗

2024年12月31日

来源：肿瘤资讯

由福建省抗癌协会癌痛专业委员会和福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会主办的【十邑论坛】开播啦！论坛于每周四推出，带您用中文听原汁原味的欧洲肿瘤内科学（ESMO）研究。本期十邑论坛带来法国巴黎萨克雷大学的保罗·布鲁斯医院René Adam教授分享的关于寡转移性疾病（OMD）的管理，重点聚焦肝转移的治疗模型。【肿瘤资讯】特邀福建省肿瘤医院苏丽玉教授进行相关研究解读。

苏丽玉解读

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苏丽玉

主治医师

福建省肿瘤医院腹部内科主治医师

OMD的定义与临床实践

寡转移性疾病（OMD）的概念最早于1995年提出，旨在描述介于局限性疾病和系统性转移性疾病之间的一种中间状态。这是一个非常宽泛的定义，最初的目标是界定那些潜在适合局部或区域性额外治疗的肿瘤。然而，OMD的定义一直存在挑战和争议，这也是标准化临床研究协议推行的一大障碍。定义上的争议主要体现在转移病灶的数量上，有的定义包含2~4个，甚至5个转移灶。这导致患者个体差异性很大。在临床实践中，传统的OMD定义通常采用1~5个转移性病灶的标准，前提是这些病灶能够安全地进行根治性切除。因此，OMD的定义起源和适用范围都非常广泛。

由于OMD定义的异质性，临床上更倾向于根据患者的实际情况进行分类，主要分为三类：可切除、潜在可切除或局部可治疗的患者，以及无法手术切除或无法通过局部治疗的患者。对于后者，系统性治疗是最佳选择。

化疗在肝转移治疗中的角色

化疗在肝转移治疗中的作用复杂且存在争议。最初，一项针对结直肠癌肝转移（≤4个转移灶）的研究显示，术前FOLFOX化疗可提高3年无病生存期（DFS），然而，经过超过8年的随访，虽然观察到无进展生存期有所获益，但并未转化为总生存期（OS）的延长，这一结果引发了关于化疗是否真的有效以及是否应该继续进行的争议（图1）。另外针对单一转移灶患者的研究则表明，新辅助化疗并无明显获益，而根治性切除后的辅助化疗则在OS和DFS方面均有改善，并且在长期随访中持续有效（图2）。

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图1.结直肠癌肝转移术前FOLFOX化疗结果

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图2. 单一转移灶结果

从转移灶的数量和大小的角度来看，研究发现，对于只有一个转移灶的患者，化疗的效果不明显；对于超过3个转移灶的患者，化疗效果相似；而对于5个以上的转移灶患者，化疗则表现出明显的双重获益，并且具有统计学显著性（图3）。因此，无论是否能够切除肿瘤，疾病扩展越广泛，化疗的效果越好。

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图3.不同转移灶数目的结果

临床指南也指出，对于可切除且预后良好的转移瘤，系统治疗并非必需；而对于预后不明的患者，术前化疗值得推荐。一项针对术后辅助化疗的研究则显示，虽然辅助化疗可提高DFS，但OS甚至可能更差，且不良事件发生率较高，这使得辅助化疗的OS获益仍不明确（图4）。

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图4. 术后辅助化疗结果

寡转移性肝转移的治疗目标与策略

OMD的治疗目标应包括治愈、延长生存期、提高无病生存期和生活质量。针对此类疾病，应尽可能采用微创、低风险的治疗方案。

鉴于疾病的局限性，治疗应优先考虑根治性治疗。LiverMetSurvey数据库数据显示，接受切除手术的患者5年生存率为43%，10年生存率为27%，而未接受手术切除的患者5年生存率仅为10%，10年生存率几乎为零。对于1~3个转移灶的患者，手术治疗的生存获益显著高于3个以上肝转移病灶的患者（图5）。芬兰一项前瞻性研究证实，对于单个转移灶的患者，手术切除后的生存率可达66%，而单纯系统性化疗的生存率仅为6%。

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图5. LiverMetSurvey数据库分析结果

这些原则可以推广到乳腺癌肝转移。多项研究表明，手术联合系统性治疗可将乳腺癌肝转移患者的5年生存率从27%提高到53%（图6）。多项病例匹配研究也证实了手术联合系统治疗的优越性。

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图6. 手术联合系统性治疗乳腺癌肝转移结果

局部治疗：射频消融

除了手术，近年来，射频消融等局部消融技术逐渐成为一种潜在的替代治疗手段。然而，射频消融的局限性在于转移灶的最大直径需要在 2~3 厘米以内，并且需要安全的消融边界。一项研究比较了系统化疗联合或不联合射频消融/手术切除与单纯化疗，结果显示联合治疗可改善OS（图7）。然而，另一项直接比较手术和射频消融的研究则发现，射频消融并发症更少，但生存获益可能不如手术。

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图7. 不同治疗OS结果

在2024年 ASCO 会议上报告了一项多中心随机对照试验（COLLISION研究）比较了射频消融和手术切除治疗小型结直肠癌肝转移的疗效，结果显示两者在生存率方面无显著差异，且射频消融并发症更少（图8）。因实验组疗效已达到预设终点，该研究提前终止。这些结果表明，对于小型、超声可见的肝转移灶，射频消融是一种有效的治疗选择。然而，对于疾病负荷较重的患者，仍需联合其他治疗手段。

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图8. COLLISION研究结果

疾病进展的处理

疾病进展可分为两种情况：原发肿瘤背景下出现新的肝转移，以及既有肝转移灶的进展。

对于新发肝转移，治疗方案的选择很大程度上取决于肝转移发生的时间。若为同时性肝转移，即肝转移与原发肿瘤同时发现，即使疾病分期相对局限，通常也建议先行短期化疗，待肿瘤得到一定控制后再考虑一期或二期切除手术。尤其当化疗能够有效控制肿瘤时，这种治疗策略往往能取得较好的效果。若为异时性肝转移，即肝转移在原发肿瘤治疗后出现，则需要综合考虑原发肿瘤接受化疗的时间以及复发的侵袭性来制定治疗策略。如果复发时间较早，例如在接受化疗后不久即出现肝转移，通常需要再次进行化疗，待病情稳定后再评估是否适合局部治疗。

对于既有肝转移灶的进展，手术或局部治疗通常是相对禁忌证，长期控制依赖于化疗。若化疗后仍进展，在特定情况下，例如系统治疗缓解率较高时可考虑手术。研究表明，二线化疗后进行手术的患者生存期可显著改善（图9）。即使在肿瘤科医生已进行充分化疗后仍出现进展，若患者仍可手术，也可考虑手术切除。

研究发现，转移灶数目超过3个、直径超过5厘米以及癌胚抗原（CEA）水平超过200ng/mL是影响预后的关键因素。仅存在其中一个因素（CEA除外）时，仍可能获得较好的长期生存。当患者存在3个以上大型转移灶或CEA水平超过200ng/mL时，肝转移通常被认为是手术禁忌证。

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图9. 二线化疗后进行手术的患者生存期结果

寡转移性疾病是一个重要的临床概念，其核心是疾病的局限性。新辅助化疗通常是必要的，但其确切的生存获益仍需更多证据支持。治疗的主要目标是治愈或延长生存。手术仍然是标准治疗，可带来40%~50%的5年OS和25%~30%的10年OS，并具有治愈的潜力。对于小型直肠癌肝转移，射频消融可作为手术的替代选择。对于中度或进展期疾病，通常需要新辅助化疗以优化局部治疗效果。针对不同患者，应采取个体化的治疗策略，以期达到最佳的治疗效果。

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责任编辑：Kingsley
排版编辑：xiaodong