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李曼教授精品课程——“半月曼谈”第六十三期！难治性TNBC内乳及颈部淋巴结如何处理？

2024年12月25日

来源：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2024年12月10日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第六十三期期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

本期12月10日17:00的精品云课堂名家齐聚，特邀范蕾教授领衔的复旦大学附属肿瘤医院MDT团队参与讨论，其他成员还包括乳腺外科黄亮教授与放疗科马金利教授。李曼教授领衔的大连医科大学附属第二医院MDT团队成员包括乳腺肿瘤科赵姗姗教授与放疗科滕云教授。

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课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，诚邀各位专家针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

畅叙医情——病例分享

在“畅叙医情”环节，赵姗姗教授分享了一例难治性三阴性乳腺癌病例。专家们围绕该例患者的治疗方案进行了探讨。

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病例资料

基本情况

患者，女，51岁，已绝经，既往史无特殊

现病史：

2022年10月行乳腺超声示：左乳腺局限性回声改变（不除外非肿块型病变），左腋下肿大淋巴结。乳腺增强核磁：左乳内象限肿块，符合BI-RADS 5级；左侧腋窝肿大淋巴结；左侧内乳动脉走行区小及稍大淋巴结。

图1. 患者基线影像肿块大小3.8×1.6×2.9cm

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图2. 患者左侧腋窝多发淋巴结最大者3.2×2.2cm

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图3. 患者左侧内乳区肿大淋巴结最大者0.9×0.6cm

2022年11月1日，行超声引导下左乳肿物及左腋下肿大淋巴结穿刺活检术。

术后病理示：（左乳）腺癌；（左腋下淋巴结）见转移癌。

免疫组化：ER（-），PR（-），HER-2（1+），Ki-67（60%）

疾病诊断及治疗方案：

左乳腺癌IIIC期cT2N3M0；左腋窝、左内乳淋巴结转移；三阴型；HER-2低表达，gBRCA阴性，PD-L1 CPS：1

新辅助治疗：

方案：表柔比星+环磷酰胺→多西他赛+卡铂

新辅助治疗4周期后，复查结果如下：

图4. 治疗前对比治疗4周期后（3.8×1.6×2.9cm→1.5×0.9cm）

图5. 治疗前对比治疗4周期后（最大病灶 3.2×2.2cm→1.2×0.6cm）

图6. 治疗前对比治疗4周期后（1.5×0.9cm→1.1×0.5cm）

疗效评价：PR（乳腺病灶缩小60%，腋窝淋巴结病灶缩小73%，内乳淋巴结病灶消失）

新辅助治疗8周期后，复查结果如下：

图7. 治疗4周期后对比治疗8周期后（缩小至1.1*0.5cm）

图8. 治疗4周期后对比治疗8周期后，腋窝淋巴结稳定

图9. 治疗4周期后对比治疗8周期后

疗效评价：持续PR（乳腺病灶缩小71%，腋窝淋巴结病灶缩小73%，内乳淋巴结病灶消失）
手术治疗：

2023年6月11日，行左乳癌改良根治术。

术后病理示：左侧乳腺浸润性癌，非特殊型（中分化），肿瘤最大径12mm，未见明确脉管内癌栓及神经侵犯。瘤床内部分肿瘤细胞减少，肿瘤细胞核大深染，胞浆嗜酸性，间质纤维化，符合化疗后改变（Miller-Payne分级：3级）。I组淋巴结（16枚，其中1枚见孤立性肿瘤细胞团）（其中3枚见治疗后反应）、II组淋巴结（3枚）、III组淋巴结（2枚）未见转移癌。

免疫组化：ER（-），PR（-），HER2（0），Ki67 index 1%

辅助治疗：

2023年7月至2023年8月行辅助调强放疗，左胸壁、左侧锁骨上下区 4860cGy/27F，左侧内乳区 5805cGy/27F

2023年9月至2024年2月，行卡培他滨辅助强化治疗6周期

2024年11月，患者复查发现左颈部肿大淋巴结；头、肺、肝、骨无明显异常。

图10. 2024年11月复查发现左颈部肿大淋巴结

2024年11月6日行左颈部淋巴结穿刺活检：（左颈部LN）穿刺组织：腺癌，结合病史及免疫组化染色结果，考虑乳腺癌来源。

免疫组化结果：GATA-3（+），Mamgb（乳球）（-），GCDFP-15（+），CK7（+），CK20（-），PAX-8（-），ER（-），PR（＜1%弱+），HER2[4B5]（2+），Ki-67（70%+）

FISH检测：阴性

PD-L1 CPS：1

问题讨论：
1. 患者初步诊断为三阴型乳腺癌IIIC期，应如何开展新辅助治疗？
2.新辅助治疗后，内乳转移淋巴结进行手术还是术后放疗？
3. 2024年11月患者复发左颈部淋巴结转移，DFS 17个月，后续应如何治疗？

集思广医—多学科专家各抒己见

在讨论环节中，黄亮教授、马金利教授与滕云教授分别以外科、放疗科等多学科视角分享了对于该患者的诊疗意见。

黄亮教授：该患者诊断为局部晚期三阴性乳腺癌，该类患者为临床难点。结合该患者临床分期T2N3MO，应接受新辅助治疗，既往对于该类患者的新辅助治疗方案以铂类为主，随着KEYNOTE-522等研究结果显示，新辅助免疫治疗在三阴性乳腺癌患者中既可改善病理完全缓解率（pCR），也可延长无事件生存期（EFS），甚至也可改善总生存（OS），因此对该患者应首选EC-PCb联合免疫的新辅助治疗方案，并做好安全管理。患者经新辅助治疗后，对于内乳淋巴结可采取放疗进行干预，避免较大创伤。复发转移后，考虑该患者为寡转移，手术干预可能无法带来生存获益，建议后续以系统治疗为主。

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马金利教授：新辅助治疗原则上对于锁骨上淋巴结、内乳淋巴结均采取放疗进行干预。本病例患者分期为N3b，因此本患者内乳淋巴结符合照射指征。一般对于无内乳淋巴结转移的N2以上患者需要对内乳区采取预防性放射。患者复发转移后，需明确此前辅助放疗上界水平，该患者淋巴结位于环状软骨水平靠近锁骨上外侧，按既往惯例属于放疗范围，初次放射时已经照射该部位，此时不建议后续再考虑放疗，避免对正常组织造成损伤。乳腺癌淋巴结转移评估有时并不仅依赖于淋巴结大小，否则可能遗漏微小转移病灶，应结合放疗前后影像进行对比。

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滕云教授：该患者符合新辅助治疗后术后放疗指征，同时需对内乳区进行放射加量。相关指南中推荐，除影像学可见内乳转移且无法手术患者需内乳照射外，腋窝淋巴结阳性、且肿块位置靠近内乳或中央区，同样需照射。此外，年龄＜35岁的患者也需要接受预防性照射。该患者放疗上界为环状软骨上缘，结合复发转移结果反思，靶区勾画和放疗剂量设置可能过于保守。

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名医点睛——范蕾教授指点迷津

这例三阴性乳腺癌患者分期已达到N3，预后不佳，新辅助治疗对该患者具有重要意义。三阴性乳腺癌患者的新辅助治疗中需明确：哪些患者需要免疫治疗？如何确定最佳新辅助治疗方案？结合现有循证医学证据，对于三阴性乳腺癌患者（特别是T2N0以上），KEYNOTE-522模式具有高循证医学等级，应考虑新辅助免疫联合化疗方案。结合邵志敏教授于SABCS汇报的CamRelief研究，三阴性乳腺癌患者从免疫治疗中的获益并不依靠PD-L1 CPS评分，因此，在与患者充分沟通后，可以在不考虑PD-L1 CPS的前提下应用免疫治疗。具体方案的制定中，暂时不应采取去蒽环方案。

该患者新辅助治疗及辅助治疗符合规范，仍然出现复发转移提示了三阴性乳腺癌的强侵袭性，未来针对新辅助治疗后Non-pCR的三阴性乳腺癌患者仍需进一步探索。对于本病例患者的淋巴结，可以考虑根治性放疗，但需结合此前放疗计划明确范围，另外结合患者较短的DFS，系统治疗的必要性也需要考虑。结合TORCHLIGHT 研究结果，可以考虑使用免疫联合化疗的系统治疗。

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总结

本次云课堂以一例难治性三阴性乳腺癌病例的淋巴结处理为切入点，探讨了放疗选择、手术时机、新辅助治疗的方案选择及复发后治疗策略等问题，讨论过程可谓畅所欲言。相信本次课程也让大家对该类乳腺癌的规范化诊治有了更深入的了解。“半月曼谈”更多精品课程将继续呈现，精彩不断，欢迎持续关注！

责任编辑：肿瘤资讯-WKX
排版编辑：肿瘤资讯-G

2024年12月28日

颜昕

漳州市医院 | 乳腺外科

医院肿瘤内科李曼教授开展的