医路曼话，百家畅谈。2024年11月26日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院乳腺肿瘤科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第六十二期如约举行。
本期11月26日17:00的精品云课堂名家齐聚，特邀吉林大学第一医院MDT团队肿瘤内科崔久嵬教授、肿瘤内科吕铮教授与病理科毕丽荣教授参与，同大连医科大学附属第二医院乳腺肿瘤科李曼教授率领的MDT团队，包括乳腺肿瘤科孙思文教授与放射科曹倩教授，针对晚期复杂乳腺癌多器官转移病例展开讨论。
课程伊始，乳腺肿瘤科李曼教授介绍了本课堂自开播以来，聚焦于疑难乳腺肿瘤病例，并邀请了国内知名的乳腺肿瘤MDT团队进行深入探讨。
畅叙医情——病例分享
在“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院乳腺肿瘤科孙思文教授分享了一例晚期复杂乳腺癌多器官转移病例。多学科专家们围绕该例患者的后续治疗方案进行了探讨。
病例资料
基本情况
患者，女，49岁，已婚，育有2个子女。已绝经。无特殊其他病史及家族史。
主诉：右乳腺癌术后9年余，双侧颈部、左腋窝淋巴结转移、骨转移3年余，胸膜转移4月余。
现病史：
2015.05无意中发现右乳肿物，约3cm大小，质硬，无压痛，后自觉肿物增大；2015.07.23于外院行钼靶检查，提示：右乳内上腺体扭曲，大小约3.0*1.7cm，BI-RADS 4b级；2015.07.30于外院行右乳癌改良根治术。术后病理结果：1.（右侧）乳腺浸润性导管癌（肿物大小2*2*1.5cm，组织学分级Ⅱ-Ⅲ级）；2.右侧乳腺原切口旁见少许癌组织，基底、乳头、四个切缘未见癌；3.腋窝淋巴结见癌转移（4/18）。术后分期：ⅢA期pT1N2M0。免疫组化：ER（1-2+ 50-60%），PR（2+ 约70%），C-erbB2（2+），Ki-67（+ 约20%）。FISH检测：C-erbB2阴性。术后辅助化疗：行EC-T方案化疗1个周期，因不良反应不可耐受未行后续治疗。
病情进展：2021.08患者于外院复查，彩超提示：左侧腋窝淋巴结肿大，双侧颈部淋巴结肿大。ECT提示：骨盆骨转移。2021.08.24于外院局麻下行右颈部淋巴结活检术。术后病理示：（右颈部淋巴结）见癌转移，结合病史及免疫组化符合乳腺癌转移。免疫组化：ER（2+ 70%），PR（3+ 90%），Her2（3+），Ki-67（+ 10%），GATA-3（+），GCDFP-15（-）。
疾病诊断：右乳腺癌术后，双侧颈部淋巴结、左腋窝淋巴结转移，骨转移（DFS 6年）。
治疗方案（外院）：于外院行AC-THP方案治疗1个周期，双磷酸盐保骨治疗。后因患者自身原因未行后续治疗。
病情进展：2023.02患者左乳针刺样疼痛，就诊外院；彩超：左侧乳腺增生，左侧乳腺结节（BI-RADS 2级），左侧乳腺皮肤层水肿，左侧腋窝淋巴结肿大。2023.05患者无明显诱因出现胸闷气短，就诊当地医院；CT：右肺中叶小结节，肺内转移Ca待除外，右侧胸腔少量积液；T9/11椎体异常改变，骨转移Ca可能大。
疾病诊断：右乳腺癌术后，双侧颈部、左腋窝淋巴结转移，骨转移，肺转移？右胸膜转移？
治疗方案（外院）：2023.05.13行TCbH方案治疗6个周期，双磷酸盐保骨治疗。具体用药：曲妥珠单抗 600mg ivgtt（首次），多西他赛 130mg ivgtt d1，卡铂 600mg ivgtt d1；q21d。患者自诉症状未见明显改善。
病情进展：2024.03患者胸闷气短加重，就诊外院。CT提示：左侧乳腺皮肤增厚伴软组织影增多，左腋窝淋巴结肿大，右侧胸腔积液。于外院行超声引导下左乳及左腋窝淋巴结穿刺活检。穿刺病理示：（左乳）浸润性癌组织；（左腋窝）见癌组织。免疫组化：ER（2+ 约80%），PR（2+ 约60%），Her2（2+），Ki-67（+ 约10%）。FISH检测：阴性。
疾病诊断：（1）右乳腺癌术后，双侧颈部、左腋窝淋巴结转移，骨转移，右胸膜转移，肺转移？（2）左乳腺癌，cT4NxMX小。
治疗方案（外院）：右侧胸腔积液穿刺引流（细胞学可见癌细胞），吡咯替尼（240mg）+曲妥珠单抗+白蛋白紫杉醇治疗2个周期，自诉因肺炎终止化疗，仅口服吡咯替尼治疗。
2024.06患者因胸闷气短于我院就诊。
2024.06患者入院后进行了全面检查，发现右侧胸壁和左侧乳腺皮下组织以及左侧腺体有异常回声，左侧腋窝淋巴结肿大，伴有少尿和皮肤水肿，泌尿系超声显示双侧肾积水和双输尿管上段扩张，实验室检查提示肾功能不全（肌酐470umol/L）。
2024.06胸部CT示：右乳术后改变，右胸壁皮肤增厚，皮下软组织增多，考虑肿瘤复发可能；左乳皮肤增厚伴软组织影增多，考虑恶性可能；左侧腋窝肿大淋巴结，考虑转移可能；静脉输液港置入术后改变；左侧胸腔引流置管术后改变；双肺散在炎症伴索条灶，癌性淋巴管炎不除外，随诊；右侧胸腔积液，右肺部分肺膨胀不全；左侧胸腔少量积液；心包积液；右侧胸膜局部结节样增厚。
图2. 2024.06胸部CT
2024.06腹部CT示：腹腔多发渗出；腹、盆腔积液；腹、盆壁皮下多发渗出及积液；大网膜、腹膜结节样增厚，结合病史，考虑腹膜转移可能；双侧肾上腺增粗；双侧肾盂及输尿管全程积液、扩张，建议进一步详查；膀胱壁增厚，慢性膀胱炎可能；双侧腹股沟多发小及稍大淋巴结；腰椎及骨盆组成骨改变，考虑骨转移。
疾病诊断及治疗方案：
疾病诊断：（1）右乳腺癌术后，双侧颈部、左腋窝淋巴结转移，骨转移，右胸膜转移，肺内癌性淋巴管炎？（2）左乳腺癌，cT4NxMX。
治疗方案：局部治疗：胸腔穿刺引流+双肾盂穿刺置管；全身治疗：T-DXd+骨改良药物地舒单抗。
胸水细胞学提示：找到较多成团及散在分布的癌细胞，提示乳腺癌转移。监测肾功：逐渐恢复正常。
胸部CT示：治疗3周期后，患者症状显著改善，生活质量提高，呼吸困难减轻。胸部CT显示，左侧腋窝淋巴结和胸壁转移病灶体积缩小，肺内癌性淋巴管炎消散，胸腔积液得到有效控制。疗效评价为部分缓解（PR）。
腹部CT示：腹膜转移症状明显改善，腹壁水肿消失。经过引流后，双侧肾积水状况得到改善，肾功能恢复正常，患者能够自行排尿，随后双侧肾引流管被拔除。
病情进展：2024.08患者因经济原因停止治疗。2024.11左侧胸壁、腹壁皮肤结节增多、范围扩大，活动后气短加重入院。实验室检查：血气分析提示低氧血症。
2024.11超声示：患者胸部和腹部皮下广泛存在癌结节，同时发现右侧肾脏再次出现积水现象。
2024.11腹部CT示：患者出现了明确的进展。
2024.11左腋窝淋巴结穿刺活检示：（左腋窝淋巴结）可见腺癌，结合病史及免疫组化染色结果，符合乳腺来源。免疫组化结果：GATA-3（+），Mamgb（乳球）（-），ER（约95%强+），PR（＞95%强+），HER2[4B5]（2+），Ki-67（+ 约40%）。FISH诊断结果：HER2阴性，无扩增。
集思广医—多学科专家各抒己见
在讨论环节中，吉林大学第一医院MDT团队肿瘤内科崔久嵬教授、肿瘤内科吕铮教授与病理科毕丽荣教授分别以多学科视角针对该病例的诊疗策略分享了看法，大连医科大学附属第二医院MDT团队乳腺肿瘤科李曼教授、乳腺肿瘤科孙思文教授、放射科曹倩教授也基于不同角度和临床经验分享了诊疗建议。
问题讨论：
1、如何解读该患者转移病灶与原发灶的HER2状态改变？
毕丽荣教授：这个复杂的病例展示了人表皮生长因子受体2（HER2）表达状态的改变，这一改变主要与肿瘤的异质性有关。在原发肿瘤中，HER2基因的异质性比较罕见，通常出现在激素受体（HR）阳性乳腺癌中，可能导致免疫组化和FISH检测结果不一致，进而影响治疗效果。病例中的肿瘤体积较大，增加了组织学异质性，可能会存在HER2表达不同的细胞群。病程长和转移灶的出现也可能会导致HER2表达状态的改变。并且由于转移灶并非全为HER2阳性，因此，对于后续治疗方案的选择，还需要多学科的深入讨论。
2、左乳病灶如何诊断？左乳转移癌/左乳原发癌？下一步治疗方案如何选择？
吕铮教授：根据患者的临床表现认为这更可能是转移而非原发肿瘤，尤其是乳腺皮肤表现为从皮肤向内生长而非乳腺内部结节侵犯皮肤。治疗上，一旦检测到阳性，都应进行治疗覆盖。在德曲妥珠单抗（DS-8201，T-DXd）出现之前，多采用HER2靶向治疗如曲妥珠单抗联合化疗，化疗方案包括卡培他滨或艾立布林等。吡咯替尼联合CDK4/6抑制剂和内分泌治疗也是一个不错的选择。而T-DXd的出现简化了治疗方案，直接使用T-DXd治疗即可。
崔久嵬教授：这个病例帮助我们更好的理解肿瘤的生物学行为，特别是原发与转移的区分。从时间顺序、解剖位置和疾病状态三个维度进行分析，认为该病例更可能是转移。HER2表达的一致性和时间一致性对治疗疗效也会产生影响，因此针对性治疗非常关键。T-DXd出现前，多侧重于HER2表达情况，现在则认为HER2的异质性表达可能是抗HER2治疗耐药的机制之一。患者尚未接受过规范化治疗，但治疗机会仍然很多，及时进行规范化治疗的重要性不言而喻。
3、对2024.06入院时的胸部和腹部CT如何进行解读？2024.11再次入院时患者的肺内情况是否支持患者病情进展？
曹倩教授：首次入院胸部CT显示乳腺癌术后改变，右侧胸壁软组织增多伴有结节和肿块，左侧乳腺和腋窝多发结节和肿块，提示可能的肿瘤复发或转移。双肺多发斑片影和支气管血管束增粗，考虑癌性淋巴管炎。存在双侧多发骨转移和右侧胸腔积液。腹部CT显示腹壁水肿和腹腔积液，腹膜和网膜区域多发结节，考虑腹腔和腹膜转移。泌尿系统梗阻，双侧肾盂和输尿管扩张，膀胱壁均匀增厚，考虑膀胱炎而非转移。患者还有全身多发骨转移。
第二次入院胸部CT显示，胸壁、乳腺区和腋窝的多发结节和肿块明显增大，癌性淋巴管炎加重，双侧胸腔积液增多，胸壁软组织水肿，与患者低氧血症表现相符，显示病情进展。
4、患者由于经济条件无法继续应用T-DXd，后续药物治疗方案？
毕丽荣教授：患者主要表现为Luminal A型乳腺癌，仅一次偶然检测到肿瘤异质性，即HER2基因的异质性，整体检查结果稳定。然而，患者经济条件有限，治疗面临诸多困难，对未来预后期望不高。
吕铮教授：该患者目前处于内脏危象状态，对于治疗方案的选择，尽管以往化疗因其快速起效和高客观缓解率而被优先考虑，但患者对紫杉醇和卡铂的6个周期化疗反应不佳。鉴于患者受体表达高且Ki-67不高，建议尝试CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗。另一种选择是艾立布林联合安罗替尼，尤其对于伴有淋巴水肿和癌性淋巴管炎的患者，抗血管生成药物可能有益。
崔久嵬教授：该病例展示了对患者全程全方位的管理，并在治疗中不断调整战略。考虑到HR阳性患者对化疗的抵抗，且CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗在许多情况下已取得了快速且良好的缓解。建议根据Luminal A型进行治疗，选择低毒性、高效的治疗方案。未来也希望患者能参与临床试验，争取更多治疗机会。
总结
本次云课堂深入探讨了一例晚期复杂乳腺癌患者的病例。该患者为Luminal A型乳腺癌，但在治疗过程中出现了HER2基因的异质性。专家们讨论了患者的全方位管理，强调了在不同阶段采取不同治疗策略的重要性。面对患者的内脏危象和功能衰竭，团队及时调整治疗方案，体现了个性化治疗的理念。最后提出了CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的新策略，还强调了应在有限的经济条件下选择低毒性、高效治疗方案的必要性，并希望患者能够参与临床试验。此次讨论不仅为该患者提供了治疗方向，也为类似病例的临床决策提供了宝贵的思路。感谢MDT团队的专家提供指导，并对参与云课堂的大家表示感谢。相信本次课程也让大家对该类乳腺癌的规范化诊治有了更深入的了解。“半月曼谈”更多精品课程将继续呈现，精彩不断，欢迎持续关注！
排版编辑：肿瘤资讯-G
苏公网安备32059002004080号
