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李曼教授精品课程——“半月曼谈”第五十九期!HR阳性/HER2阴性乳腺癌经内分泌治疗后,在不确定骨转移的情况下,如何制定后续的诊疗方案?

2024年12月25日
来源:肿瘤资讯

医路曼话,百家畅谈。2024年10月15日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院乳腺肿瘤科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第五十九期如约举行。

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本期10月15日17:00的精品云课堂名家齐聚,特邀复旦大学附属肿瘤医院MDT团队肿瘤内科胡夕春教授、放疗科梅欣教授与肿瘤内科陶中华教授参与,同大连医科大学附属第二医院乳腺肿瘤科李曼教授率领的MDT团队,包括核医学科田爱娟教授与乳腺肿瘤科赵姗姗教授,针对激素受体(HR)阳性/人表皮生长因子受体2(HER2)阴性乳腺癌病例展开讨论。

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课程伊始,李曼教授首先介绍了“半月曼谈” 栏目开设的主旨,诚邀各位专家教授针对相关议题各抒己见,开展深入对话。

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畅叙医情——病例分享

在“畅叙医情”环节,大连医科大学附属第二医院乳腺肿瘤科赵姗姗教授分享了一例HR阳性/HER2阴性乳腺癌病例。多学科专家们围绕该例患者的后续治疗方案进行了探讨。

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病例资料

基本情况

基本情况:患者,女,60岁,既往史无特殊。

现病史:

现病史:2006.07.07行左乳腺癌改良根治术。术后病理示:左乳浸润性导管癌(直径3cm),前哨淋巴结(1/3),淋巴结Ⅰ组(10/10),Ⅱ组(2/2),Ⅲ组(2/2),胸肌间淋巴结(1/1)见转移癌。免疫组化:ER(+),PR(-),Her2(-)。诊断:左乳癌改良根治术后ⅢC期pT2N3M0。接受TE方案化疗6周期,辅助放疗,他莫昔芬内分泌治疗至2016.6。2016.06复查胸部CT示:双肺多发转移瘤,最大病灶位于左肺上叶,大小约1.3*1.2*1.0cm。未行任何诊治。2017.03我院胸部CT示:双肺多发转移瘤,最大病灶仍位于左肺上叶,并且较之前有所增大,大小为1.5*1.2cm。进一步的检查,未发现其他明显异常。

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图1. 2017.3胸部CT

2017.03.15行CT引导下左肺上叶病变穿刺活检术。病理诊断:(肺穿刺活检)腺癌,免疫组化结果提示乳腺癌转移来源。免疫组化:ER(95%中等强度-强阳性),PR(80%中等强度+),HER2(1+),Ki-67(30%+)。

疾病诊断及治疗方案:

诊断:左乳腺癌术后 双肺转移,左乳腺癌改良根治术后ⅢC期pT2N3M0,Luminal B型。
 
一线治疗:采用来曲唑单药内分泌治疗方案,治疗期间定期评估疗效,结果显示病情稳定(SD)。
 
2021.02胸部CT示:左肺上叶病灶明显增大,从1.5cm增长至2.3cm,增长了53%,而其他非靶病灶有所缩小,疗效评价为疾病进展(PD)。进一步的检查,未发现其他明显异常。

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图2. 2017.03(上)、2021.02(下)胸部CT

2021.02.05行CT引导下左肺上叶病变穿刺活检术。病理诊断:(肺穿刺活检)腺癌,免疫组化结果提示乳腺癌转移来源。免疫组化结果:ER(90%中等强度-强阳性),PR(70%弱-中等强度+),HER2(2+),Ki-67(30%+)。FISH诊断结果:HER2阴性,无扩增。
 
二线治疗:接受哌柏西利联合氟维司群治疗。2021.08胸部CT示:肺内病灶缩小,最大的左肺上叶病灶从2.3cm缩小至1.7cm,缩小了26%,疗效评价缩小SD,继续原方案用药。

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、图3. 2021.02(上)、2021.08(下)胸部CT


2024.07胸部CT示:肺内病灶无明显变化,疗效评价为SD。

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图4. 2021.08(上)、2024.07(下)胸部CT

肿瘤标志物:CA153从41.8 U/ml增长至69.5 U/ml。
 
2024.07骨ECT示:双侧髂骨放射性分布增强,考虑恶性病变骨转移可能。

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图5. 2022.02(左上)、2023.07(左下)、2024.07(右)骨ECT

CT骨窗示:2022年和2023年双侧髂骨的骨质密度均处于正常状态,2024年双侧髂骨出现骨密度增高

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图6. 2022.02(上)、2023.07(下)CT骨窗

右侧髂骨穿刺活检:可见少量异型细胞,结合免疫组化和病史考虑乳腺癌转移来源。
免疫组化结果:AE1/AE3(零星+),GATA-3(零星+),Mamgb(乳球)(-)。

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图7. 右侧髂骨穿刺活检

基因检测:PIK3CA基因H1047R位点突变

集思广医—多学科专家各抒己见

在讨论环节中,复旦大学附属肿瘤医院MDT团队肿瘤内科胡夕春教授、放疗科梅欣教授与肿瘤内科陶中华教授分别以多学科视角针对该病例的诊疗策略分享了意见,大连医科大学附属第二医院MDT团队李曼教授、赵姗姗教授、田爱娟教授也基于不同角度和临床经验分享了诊疗建议。

问题讨论:
1、一线内分泌治疗后PD,左肺上叶病灶是否可行局部治疗?治疗方式?
 
陶中华教授:现有的循证医学证据显示,对于转移性乳腺癌患者,局部治疗并未带来生存获益,甚至有研究指出局部治疗并未改善生存期和生活质量。因此,国内外指南均不推荐将局部治疗作为转移性乳腺癌的首选策略。对于这位患者,进展后应遵循规范诊疗,考虑更换药物进行全身治疗。

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胡夕春教授:对于双肺转移的乳腺癌患者,手术的价值不大,鉴于患者之前的治疗效果已经很好,不推荐手术治疗。乳腺癌的寡转移临床试验结果并不支持局部干预。局部治疗包括手术、射频消融和局部放疗等可能会刺激肿瘤细胞,导致其他小的病灶迅速增长,从而得不偿失。因此建议应考虑全身治疗而非局部治疗。

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2、二线内分泌治疗后PR,骨ECT提示骨转移可能。此时骨病灶是新发成骨性骨转移还是治疗后改变?成骨性骨转移是否需要放疗?

田爱娟教授:乳腺癌的骨转移可能表现为成骨性改变,包括成骨性转移、治疗后的反应性成骨、治疗后成骨区内肿瘤细胞存活、新发肿瘤细胞活跃区域。虽然成骨性转移在乳腺癌中不常见,但通过CT、骨ECT和PET-CT等检查发现新发的骨密度异常增高、核素浓聚或糖代谢异常增高,可诊断为成骨性转移。
 
治疗过程中,若原发灶和其他转移灶稳定,而骨病变区域出现成骨性改变,通常视为治疗后反应性成骨,但仍需警惕肿瘤细胞残留。若肿瘤标志物升高,即使骨病变稳定,也应考虑肿瘤细胞活跃可能,此时PET-CT有助于发现成骨区域内的异常活跃区域,提示可能的新发转移灶或当前治疗抵抗,需要密切监测。对于无法进行PET-CT评估的患者,骨ECT和CT也是评估骨骼病变的重要手段。在治疗过程中,若其他转移灶稳定,但肿瘤标志物升高,且ECT显示新发核素浓聚和骨密度增高,提示新发成骨性转移的可能。

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陶中华教授:结合患者CA153的升高(从40升至69),可能存在骨转移。尽管治疗后成骨性增加,但目前仍有活性。综合考虑,患者目前的骨病灶稳定,全身治疗方案暂时不变,应增加骨改良药物治疗以抑制恶性骨代谢环境,防止进一步恶化。由于患者没有疼痛或病理性骨折风险,目前不建议进行放疗。考虑继续观察患者情况。
 
梅欣教授:放射治疗科在骨转移治疗中主要采用姑息治疗,旨在缓解疼痛和减少病理性骨折风险。治疗决策需综合考虑患者的全身状况、局部症状、影像学检查结果,以及全身治疗的效果。对于承重骨破坏且有疼痛的患者,放疗能有效缓解症状,体现其价值。然而,针对非承重骨、无病理性骨折风险的患者,如本病例中的患者,目前无需放疗,建议保持密切观察。若患者出现新的症状或肿瘤标志物升高,且全身治疗有效,可考虑局部放疗以改善肿瘤控制和症状缓解。目前,由于患者无骨折风险和全身疼痛,建议维持观察,必要时再考虑放疗。

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胡夕春教授:对于这位患者,目前不建议进行放疗,因为放疗可能会影响后续药物治疗和造血功能。虽然可以维持当前的药物治疗,但考虑到患者对肿瘤标志物上升的担忧和长期使用CDK 4/6抑制剂的情况,可以考虑更换为阿贝西利治疗。此外,即使骨转移是成骨性的,如果不影响解剖结构和承重功能,也不一定需要放疗,应根据具体情况具体分析。

3、如果患者携带PIK3CA突变且对内分泌治疗敏感,下一步该怎么治疗?

陶中华教授:携带PIK3CA突变且对内分泌治疗敏感的病人,如果愿意接受新型药物,可以考虑使用选择性PI3K抑制剂、AKT抑制剂或mTOR抑制剂,由于缺乏头对头研究比较这些药物的优劣。在选择时,应考虑药物的副作用,如对血糖的影响,尤其是对于有糖尿病的患者。目前,临床决策主要基于现有文献和个案经验。
 
胡夕春教授:携带PIK3CA基因突变的患者,若考虑内分泌治疗,可选用PI3K抑制剂、AKT抑制剂或mTOR抑制剂阻断信号通路。选择时需考虑药物的经济性和可及性,以及患者的经济状况和耐受性。尽管有证据支持使用PI3K抑制剂,但AKT抑制剂也即将获批。若考虑剂量和耐受性,可能更倾向于选择AKT抑制剂。若药物获批且在经济上可行,AKT抑制剂是一个不错的选择,PI3K抑制剂也是一个可考虑的选项。

总结

本次云课堂对一例HR阳性/HER2阴性乳腺癌患者的治疗进行了深入探讨。患者经乳腺癌术后出现双肺多发转移入我院治疗,经一线内分泌治疗后疾病进展,二线采用哌柏西利联合氟维司群全身治疗,虽然达到了部分缓解,但后续骨ECT提示出现了骨转移的可能。专家们从多学科角度出发,讨论了在不确定骨转移的情况下,如何平衡全身治疗与局部治疗的策略。专家们一致认为,在全身治疗有效的基础上,应考虑对局部转移病灶进行干预,以提高患者的生存质量和生存期。还讨论了成骨性骨转移的处理,建议在无疼痛或骨折风险时可不进行放疗。对于携带PIK3CA突变且对内分泌治疗敏感的患者,考虑了化疗、内分泌治疗及靶向治疗的选择。此次讨论不仅为该患者提供了治疗方向,也为类似病例的临床决策提供了宝贵的参考。感谢MDT团队的专家提供指导,并对参与云课堂的大家表示感谢。相信本次课程也让大家对该类乳腺癌的规范化诊治有了更深入的了解。“半月曼谈”更多精品课程将继续呈现,精彩不断,欢迎持续关注!

责任编辑:肿瘤资讯-WKX
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2024年12月25日
魏永强
龙口市人民医院 | 乳腺外科
乳腺癌是全球以及中国女性最常见的恶性肿瘤之一。