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李曼教授精品课程——“半月曼谈”第五十八期！HR+HER2-老年乳腺癌患者进展后HER2状态改变，局部、全身治疗如何排兵布阵？

2024年12月25日

来源：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2024年9月24日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院乳腺肿瘤科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第五十八期如约举行。

本期精品云课堂中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科王佳玉教授率领的MDT团队（放疗科景灏教授和病理科郭嫦媛教授），同大连医科大学附属第二医院乳腺肿瘤科李曼教授率领的MDT团队（放疗科张海琛教授、乳腺肿瘤科孙思文教授），围绕HR+HER2-乳腺癌病例展开讨论。

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课程伊始，李曼教授首先介绍了“半月曼谈” 栏目开设的主旨，诚邀各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

畅叙医情——病例分享

在“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院乳腺肿瘤科孙思文教授分享了一例HR+HER2-老年患者进展后HER2状态改变的病例。专家们围绕该例患者的后续治疗方案进行了探讨。

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病例资料

基本情况

基本情况：患者女，52岁，P1G1，无特殊既往病史。
主诉：右乳腺癌17年，骨转移5年余，骨髓转移1年，肝转移5个月

既往史：2007年（35岁）超声检查右乳外上象限及外下象限各见一低回声光团，分别约1.1×0.9cm，0.9×0.9cm，考虑恶性。当年5月24日行右乳癌改良根治术。术后病理：（右乳肿物×2）浸润性导管癌（II级），（右侧）腋窝淋巴结内未见癌转移0/13。免疫组化：ER(++)，PR(+++)，Cerb-2(+)。术后分期：pT1N0M0 IA期。辅助治疗：CEF×6，他莫昔芬内分泌治疗5年。

2018.12患者复查ECT显示：颅骨、胸11椎体、右后第11肋点片状核素分布增强。CT显示：胸11椎体、右后第11肋骨质密度不均匀。胸11椎体穿刺活检可见腺癌，符合乳腺癌转移。免疫组化结果显示GATA-3(+)，Mamgb(乳球)(+)，ER(95%强+)，PR(50%中等+)，HER2(2+)，Ki-67指数25%。FISH检测：HER2阴性(无扩增)。

诊断：右乳腺癌术后多发骨转移侵犯硬脑膜
一线治疗：AI+OFS，同时给予双膦酸盐治疗。影像学检查疗效评价：SD。
2021.10患者偶有头痛伴左侧肢体无力感，完善检查，MRI提示右侧顶骨及局部硬脑膜局部强化范围增大，考虑转移瘤可能性大。

MRI检查检

腰椎穿刺脑脊液检查：可见少数淋巴细胞，偶见单核细胞、中性粒细胞，未见肿瘤细胞。ECT检查提示第2腰椎新发核素浓聚，颅骨病灶范围扩大。CT检查显示第2腰椎新发骨破坏。

ECT和CT检查

诊断：右乳腺癌术后多发骨转移侵犯硬脑膜
二线治疗：局部行颅骨及硬脑膜放疗（立体定向）；全身给予哌柏西利+氟维司群+OFS、双膦酸盐治疗。4个周期后影像学检查显示硬脑膜、局部颅骨病灶略缩小，总体疗效评价：SD，继续原方案治疗。

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2023.5患者不明原因间断高热，体温最高38.8℃，无其他系统症状，且实验室检查未见明显异常，经验性抗感染治疗，效果欠佳。完善检查，ECT检查显示左侧髂骨新发核素浓聚，颅骨病灶范围缩小。CT检查显示左侧髂骨骨质密度不均，较前新发。MRI检查显示右侧顶骨、颞骨、枕骨及骨板下硬脑膜异常强化，考虑颅骨及硬脑膜转移，侵及右侧颞叶脑实质。腰椎穿刺脑脊液检查：阴性。骨髓穿刺检查：可见较多或团癌细胞，考虑乳腺癌骨髓转移骨髓象。

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ECT、CT检查

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MRI检查

诊断：右乳腺癌术后多发骨转移侵犯硬脑膜、脑实质骨髓转移
三线治疗：白蛋白结合紫杉醇，唑来膦酸。8周期后影像学检查显示顶叶、颞叶、硬脑膜异常强化略缩小，总体疗效SD。骨髓穿刺：未见特殊异常细胞浸润，大数正常骨髓象，疗效评估为CR。髂骨病变呈成骨、溶骨混合性改变，疗效评价为Non-PR/Non-PD。但因出现末梢神经毒性、乏力2级，患者自行停药3个月。

2024.4患者全面复查，MRI显示右侧顶骨及顶枕颞部脑膜改变，考虑转移，颞叶病灶较前增大伴水肿带。MRI显示肝内多发异常信号，考虑转移瘤。CT显示胸椎新发溶骨性骨质破坏。

颅MRI

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颅MRI

肝穿刺活检：肝内见低分化腺癌，符合乳腺浸润性导管癌肝转移。免疫组化：GATA-3(+)，Mamgb(乳球)(+)，E-cadherin(+)，p120(膜+)，Hepatocyte(-)，Glypican-3(-)，ER(＞90%强+)，HER2(2+)，Ki-67(3%+)。FISH检测：HER2阳性，扩增。分子病理检测：未检测到PIK3CA基因5种热点突变。

四线治疗：鉴于患者为HER2+且合并脑转移，给予曲妥珠单抗+吡咯替尼+卡培他滨治疗，同时地舒单抗治疗。针对颅内水肿，鉴于患者无相关症状，给予甘露醇脱水治疗。治疗4周期疗效评价肝内病灶为SD，颅内病灶为略缩小的SD，骨转移病灶为No-PR/No-PD，病情稳定。

集思广医—多学科专家各抒己见

问题讨论：
1. 一线治疗PFS34个月后颅骨病灶范围扩大，出现头疼症状分子分型为HR+HER2-，是否先行颅骨、硬脑膜局部放疗？
2. 二线治疗PFS19个月后侵犯硬脑膜、脑实质，新增骨髓转移，此时是否系统治疗先行？还是先颅内病灶放疗？
3. 三线治疗后患者HER2状态变化，多发转移病灶进展，颅内病灶进展合并水肿，是否需放疗？下一步全身治疗方案？

在讨论环节中，王佳玉教授、景灏教授、郭嫦媛教授、张海琛教授、孙思文教授分别以多学科视角针对该病例的诊疗策略分享了看法。

景灏教授：骨转移放疗原则是避免骨相关事件的发生，包括出现症状、骨折、再放疗等。患者一线治疗后如果是骨转移侵及脑膜，即有症状骨转移，则符合放疗指征；如果是硬脑膜转移侵及骨，放疗指征更充分。患者二线治疗后如果是软脑膜转移，可在与患者充分沟通后尝试性放疗。本例患者三线治疗后患者HER2状态变为HER2+，针对这种HER2过表达的、具有颅内病灶的患者，如果无症状，建议MDT讨论，放疗可在系统治疗后应用。

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张海琛教授：患者一线治疗病情控制较为理想，仅颅内病灶出现进展。在其他病灶稳定的情况下，局部放疗可提高预后。患者二线治疗后，如果颅内进展症状明显的情况下可积极局部治疗，如果症状不明显，可先全身治疗，疾病控制后再考虑局部治疗。三线治疗后患者HER2状态变化，多发转移病灶进展，颅内病灶进展合并水肿，建议MDT多次讨论，内科治疗还在进行的情况下，可以先观察内科治疗疗效，根据疗效随时给予放疗干预。

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王佳玉教授：单发骨转移患者判断肿瘤进展时可能出现误区——认为影像学检查骨病灶增加，骨质密度新发不均就是肿瘤进展。实际上，肿瘤修复的情况下，CT检查也会呈现骨密度增加。只有当肿瘤症状加重或者溶骨性改变伴骨质周围软组织肿胀增多才判定是骨转移进展。因此，患者出现进展后应谨慎判断是否是真的骨转移进展，另外脑膜转移也要根据病史判断是否有进展。该例患者为HR+HER2-，二线治疗后骨转移进展，脑膜转移进展，后续治疗选择较多。鉴于一线治疗PFS近3年，二线治疗PFS达19个月，整体进展较慢，可选择较为温和的治疗方案，行单药化疗或跨线内分泌治疗。该患者三线治疗后从HR+HER2-转为HER2+，且脑转移无症状，可先调整全身治疗方案观察颅内病灶变化——给予抗HER2靶向TKI药物+化疗或大分子单抗，然后等待更合适的放疗时机。

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郭嫦媛教授：患者HER2状态发生改变，可能是最初检测不规范所致。因为，标本处理会影响免疫组化检测结果，比如如果标本处理不能及时固定或者是固定不充分可能导致原本为HER2（++）的状态判断为HER2（+），从而患者失去FISH检测机会。该例患者二次骨转移FISH检测为阴性，但需要注意的时骨穿刺活检标本处理脱钙液可降解DNA和RNA，影响FISH检测准确性，因此，最好使用EDTA 脱钙液处理标本。目前患者是不是真正的HER2-尚存疑。另外，乳腺癌肿瘤异质性强，也可能在疾病进展过程中发生生物学特征改变。

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总结

本次云课堂以一例HR+HER2-乳腺癌患者的诊疗为引，围绕骨转移、脑转移的局部治疗、全身治疗选择以及HER2状态改变后的排兵布阵进行了深入讨论，讨论过程可谓畅所欲言。相信本次课程也让大家对该类乳腺癌的规范化诊治有了更深入的了解。“半月曼谈”更多精品课程将继续呈现，精彩不断，欢迎持续关注！

责任编辑：肿瘤资讯-WKX
排版编辑：肿瘤资讯-G