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HER2+乳腺癌患者巨大肿瘤难以手术，新辅助靶向联合治疗助患者达到pCR

2024年12月19日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

乳腺癌是全球发病数排名第二的恶性肿瘤，是全球女性共同面对的健康威胁。其中，HER2阳性是一类常见的乳腺癌分子分型，既往该类患者预后不佳，近年来随着靶向治疗的发展，患者预后得到极大改善，一些初始难以手术的巨大肿瘤患者，经新辅助靶向联合治疗后成功转化手术，获得更好的治疗结局。而在生存时间进一步延长后，如何在患者管理中保障更好的生活质量，成为了临床医生新的追求。本期病例分享邀请广东医科大学附属医院邱璞医生带来一例67岁HER2过表达乳腺癌患者病例，该患者初诊为cT4N3M0 IIIC期，经新辅助治疗后成功接受手术，并达到病理完全缓解（pCR）。特邀广东医科大学附属医院张远起教授进行点评。

病例分享专家

邱璞

主治医师、博士研究生

广东医科大学附属医院乳腺外科主治医师博士研究生

中国抗癌协会肿瘤微环境专业委员会委员
广东省预防医学会乳腺癌防治专业委员会委员
广东省医疗行业协会乳腺专科管理分会委员委员
广东省医院协会乳腺科管理专业委员会委员
湛江医师协会乳腺专科医师分会委员
参与国家级、省部级及市级课题等5项，以第一作者发表SCI论文6篇，中文核心期刊论文3篇，发明专利2项，获得2023年中国医药教育协会科学技术奖教育创新三等奖

基本信息

患者女，67岁，2023年8月28日因“发现右乳肿物5年余”入院。自诉近两月以来右乳肿物明显增大，约9.0cm×8.0cm，质硬，边界不清，活动度差，不伴乳头溢液，不伴橘皮征，不伴酒窝征；既往体健；已绝经；已婚已育；否认有家族性遗传病史和家族恶性肿瘤病史。

体格检查

右侧乳房外上象限处可扪及一大小约9.0cm×8.0cm的肿物，质地硬，边界不清，表面粗糙，活动度差。右侧腋窝及锁骨上、下区可扪及肿大淋巴结，融合固定，较大者约2.0cm×1.0cm。左侧乳房及腋窝未触及明显肿物。挤压双侧乳头未见溢液。

辅助检查

乳腺超声造影提示：右侧乳腺巨大实性占位病变，低回声团较大径线10.2cm×9.2cm；右侧腋窝多发淋巴结声像图，结构破坏。

双侧锁骨上下窝淋巴结彩超结果显示：右侧锁骨上、下窝多发淋巴结肿大，结构不良。

头部磁共振、胸腹部CT和全身骨显像检查未见远处转移。

病理活检

局部切除组织活检：（右乳肿物活检组织）乳腺浸润性癌3级，考虑非特殊型浸润性癌，伴坏死，局灶侵犯表皮。（右侧腋窝及锁骨上下区淋巴结穿刺细胞病理）见少量淋巴细胞，未见癌细胞。

免疫组化：ER（-）；PR（-）；HER-2（3+）；Ki-67（约70%）。

临床诊断：右乳非特殊型浸润性癌（cT4N3M0 IIIC期，HER-2过表达型）

治疗经过

新辅助治疗：

2023年9月6日至2023年9月14日，行第一周期新辅助治疗，方案：白蛋白结合型紫杉醇（160mg，D1D8）+曲妥珠单抗（首剂加量330mg，D1）+帕妥珠单抗 (首剂加量840mg，D1)。

第一周新辅助治疗后乳腺超声造影：右侧乳腺见1个实性低回声团，大小约6.9cm×6.6cm×1.9cm。

化疗前(1).jpg

图1. 第一周新辅助治疗后乳腺超声造影

2023年9月27日至2023年9月28日，行第二周期新辅助治疗，方案：白蛋白结合型紫杉醇（360mg，D1）+曲妥珠单抗（250mg，D2）+帕妥珠单抗 (420mg，D2)。

第二周新辅助治疗后乳腺超声造影：右侧乳腺见1个实性低回声团，低回声团部分切面大小约5.1cm×5.0cm×1.4cm。

图2. 第二周新辅助治疗后乳腺超声造影

2023年10月18日至2023年10月19日，行第三周期新辅助治疗，方案：白蛋白结合型紫杉醇（360mg，D1）+曲妥珠单抗（250mg，D2）+帕妥珠单抗 (420mg，D2)。

第三周期新辅助治疗后乳腺超声造影：右侧乳腺见1个实性低回声团，低回声团大小约4.4cm×4.0cm×1.2cm。

图片12.png

图3. 第三周新辅助治疗后乳腺超声造影

2023年11月8日至2023年11月9日，行第四周期新辅助治疗，方案：白蛋白结合型紫杉醇（360mg，D1）+曲妥珠单抗（250mg，D2）+帕妥珠单抗 (420mg，D2)。

第四周期新辅助治疗后乳腺超声造影：右侧乳腺上象限探及1个实性低回声团，大小约5.5cm×3.0cm×1.0cm。

图4. 第四周新辅助治疗后乳腺超声造影

2023年11月29日至2023年11月30日，行第五周期新辅助治疗，方案：白蛋白结合型紫杉醇（360mg，D1）+曲妥珠单抗（250mg，D2）+帕妥珠单抗 (420mg，D2)。

第五周期新辅助治疗后乳腺超声造影：右侧乳腺上象限探及1个实性低回声团，大小约3.0cm×0.7cm×5.5cm。

图5. 第五周新辅助治疗后乳腺超声造影

2023年12月20日至2023年12月21日，行第六周期新辅助治疗，方案：白蛋白结合型紫杉醇（360mg，D1）+曲妥珠单抗（250mg，D2）+帕妥珠单抗 (420mg，D2)。

手术治疗：2024年1月5日行“右侧乳腺癌单纯乳房切除术+右腋下淋巴结根治性切除术”。

术后病理结果提示：经过新辅助治疗后患者已达pCR。

专家分享

目前，新辅助治疗已经在局部晚期乳腺癌患者中获得广泛应用，除对肿瘤降期，新辅助治疗还可以评估患者对于系统治疗的反应以指导术后辅助治疗开展，帮助患者达到更好的系统治疗获益，延缓复发，延长生存。对于一些肿瘤较大的患者，新辅助治疗还有望帮助初始不可手术患者转化手术机会，或使初始评估无法保乳患者有望保留乳房。

对于HER-2阳性早期乳腺癌患者，基于曲妥珠单抗、帕妥珠单抗的新辅助联合方案是经典治疗方案。此前在II期研究NeoSphere中，曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+多西他赛的新辅助治疗，对比曲妥珠单抗+多西他赛有效提高了病理完全缓解率（45.8% vs. 29.0%），经过5年随访，新辅助双靶联合治疗组的PFS率和DFS率分别达到了86%和84%。本病例患者为一例巨大肿瘤的HER-2过表达型乳腺癌，基线状态经超声评估肿瘤大小达到10.2cm×9.2cm，手术较为困难，切除区域较大，考虑患者年龄，可能面临较大并发症风险，恢复时间较长。经曲帕双靶和白蛋白紫杉醇的新辅助治疗后，病灶明显缩小，第5次新辅助治疗后已达到3.0cm×0.7cm×5.5cm，术后病理检测则显示已达到pCR，即已经不存在浸润性乳腺癌细胞，显示了该新辅助治疗方案为患者带来的显著获益。

考虑该患者为cT4N3M0 IIIC期，术后尽管已经达到pCR，仍然需要接受双靶辅助治疗以降低复发风险。不久前，Ⅲ期、随机、双盲、安慰剂对照、国际、双臂APHINITY研究报告了8.4年随访结果，对于淋巴结阳性的早期HR+乳腺癌患者，在术后曲妥珠单抗+化疗的辅助治疗中增加帕妥珠单抗，结果显示可带来4.9%的无侵袭性疾病生存期（iDFS）绝对获益，（86.1% vs. 81.2%；HR 0.72，95% CI，0.60-0.87），并具有OS获益趋势（91.1% vs. 89.2%；HR 0.80，95% CI 0.63-1.00）。未来将继续对该患者保持随访，观察其长期生存结局。

点评专家

张远起

教授、主任医师

外科学博士，主任医师，硕士研究生导师，博士后合作导师
广东医科大学第一临床学院常务副院长
广东医科大学立志书院院长
广东医科大学附属医院党委委员、副院长
广东医科大学附属医院肿瘤医院院长
广东医科大学附属医院普通外科学和乳腺外科学学术带头人

湛江市乳腺癌智能诊疗重点实验室负责人
广东医科大学附属医院乳腺癌基础与转化应用研究室主任
广东省医师协会乳腺专科医师分会副主任委员
广东省医学会乳腺病学分会常务委员
广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员
湛江医学会副会长
湛江市医师协会乳腺专科医师分会主任委员
2022年广东医院“优秀管理干部”
2023年“广东省医疗系统先进个人”
2023年度中国医药教育协会科学技术奖教育创新三等奖

专家点评

该患者为一例肿瘤较大的HER2过表达乳腺癌患者，基线评估为cT4N3M0 IIIC期，尽管尚未发生远处转移，但其原发肿瘤较大且存在淋巴结转移，首诊手术处理较为棘手。新辅助治疗的发展为该类初始不可手术或难以手术患者带来了更多手术机会。

该患者免疫组化结果为HER2 3+，即属于HER2阳性分子亚型。既往该类患者预后较差，但随着曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等精准治疗药物发展，这类患者预后已经大大改善。如今，曲妥珠单抗、帕妥珠单抗也已经升级迭代为更便捷的皮下注射剂型，并于2024年获批上市，通过更为便捷的皮下注射，给药、观察时间更短，降低了输注反应风险，大大改善了患者的就诊体验。FeDeriCa研究显示，帕妥珠曲妥珠皮下制剂治疗HER2阳性乳腺癌的临床疗效以及安全性与曲帕双靶静脉注射相当，在中国桥接研究FDChina中，帕妥珠曲妥珠单抗皮下制剂同样显示了与曲帕双靶静脉制剂一致的疗效与安全性。

根据2024年11月28日国家医保局公告，帕妥珠曲妥珠单抗注射液成功进入医保目录，患者用药可及性大大提高。未来，随着经济可及性的提高，更多HER2阳性乳腺癌患者有望享受便捷、舒适的双靶皮下制剂治疗，获得更好的靶向治疗体验。

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责任编辑：肿瘤资讯-Kelly
排版编辑：肿瘤资讯-展思懿

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