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2024 CSCO指南会︱胆道恶性肿瘤的放射治疗解读

2024年12月09日

来源：消化肿瘤郭亚荣医生

胆道恶性肿瘤早期诊断困难，多数患者首诊时已处于进展期，肿瘤根治性切除率低、综合治疗手段有限、患者预后差。目前我国胆道系统疾病专科诊疗及多学科协作机制构建尚不完善，而胆道恶性肿瘤的诊疗模式日趋复杂。

CSCO指南兼顾地区发展差异、药物和诊疗手段的可及性以及肿瘤治疗的社会价值三个方面, 并且基于国内外临床研究成果和CSCO专家意见，确定推荐等级，便于大家在临床实践中参考使用。

《中国临床肿瘤学会（CSCO）胆道恶性肿瘤诊疗指南 2024.》解读

5.胆道恶性肿瘤的放射性治疗

【注释】
a. 进展期胆管癌术前新辅助放疗

对于肝外 BTC，术前新辅助放化疗的临床使用价值尚有待考量。现有部分研究显示，对潜在可切除的肝外BTC行术前新辅助放化疗可以达到降期，提高R0切除率，延长生存的作用。放疗靶区建议参考治疗前影像学，确定可视的肿瘤区域 (原发及转移淋巴结等)，可适当外扩包括高危的淋巴结引流区。术前放疗剂量可考虑DT 40-45Gy，单次 1.8-2.0Gy。同步化疗的方案首选推荐以氟尿嘧啶类 (5 FU持续输注或含卡培他滨方案)为主，吉西他滨同样可考虑与放疗同步应用，但要注意防止骨髓抑制。
肝内胆管癌新辅助放疗的作用及意义仍存在一定的争议性，目前研究多来自小样本回顾性研究。新辅助放疗模式可参考肝外新辅助治疗方案，也可采用SBRT 技术，参考剂量模式为 40Gy/5F。而且新辅助放疗时机的介入，建议在MDT参与下实施。

b.可切除进展期胆管癌的术后辅助放疗
基于部分回顾性研究和前瞻性 II 期临床研究 SWOG S0809 结果，对于可手术切除的进展期胆管癌术后采取吉西他滨联合卡培他滨的辅助化疗，以及卡培他滨为基础的同步放化疗，已显示出局控及生存的获益。（部分文献原文如下）

图片 2.png

The main finding in this study is that gemcitabine and capecitabine
followed by concurrent capecitabine and radiotherapy is an effective,
tolerable, and promising adjuvant regimen in EHCC and GBCA. The
2-year OS of 65% (67% and 60% in R0 and R1, respectively) was
significantly higher than the rates expected based on historical con
trols and exceeded our predetermined thresholdfor declaring success.
Similarly, the low rates of local failure and the acceptable toxicity of
this regimen are encouraging.

放疗剂量：瘤床及淋巴引流区放疗剂量为 45-50.4 Gy，单次剂量 1.8-2.0Gy，R1切除则瘤床区和切缘再增量至 54-59.4 Gy，R2 切除可补量至 66-70Gy，但需考虑正常器官的受量；如果采用 IMRT 技术，可在放射治疗中予瘤床同步补量
52.5Gy/25F，R1 切除则剂量可达到 55 Gy /25F。
放射靶区的确定：术后放疗靶区需包括原发肿瘤瘤床，对肝门区肿瘤尚需包括肝脏切缘，吻合口以及区域淋巴结。基于原发肿瘤部位将对应不同区域淋巴引流区，如对于肝内及肝门胆管癌，淋巴引流区包括肝十二指肠淋巴结、肝门淋巴结、腹腔干、上腹主动脉旁淋巴结、胰头后方淋巴结，并需考虑胃左动脉及胃小弯侧淋巴引流区；对远端胆管癌，淋巴引流区包括肝门淋巴结、肝十二指肠、胰头后淋巴结、肠系膜淋巴结以及腹主动脉旁引流区。计划靶区是基于体内脏器移动及摆位误差，于临床靶区外放5-10mm 范围。
放疗开始时间：目前对于术后应该开始行放射治疗的最佳时间尚无定论，基于现有回顾性研究以及前瞻性 II 期临床研究 SWOG S0809 结果，建议术后同步放化疗可在术后 8 周开始，而如果与术后辅助化疗联合，可先行术后辅助化疗2-4 周期后行同步放化疗。
同步化疗方案：主体推荐为氟尿嘧啶类 (5-FU 持续静脉滴注，或卡培他滨)，而吉西他滨同步放化疗仅见于小样本或回顾性研究，尚未被广泛接受。

c. 不可手术切除及转移性胆管癌的姑息放疗
对于不能切除的局部晚期 BTC，如体能状态良好，无阻塞性黄疸，常规剂量放疗联合同步化疗，相较于单纯化疗或放疗已显示出在缓解症状和延长生存上的优势，因此是目前被广泛接受的姑息性放疗方式。除此以外，现有的临床数据已显示大分割放疗方式如 SBRT，已给肝内胆管癌以及病变局限的肝外及胆囊癌带来明显局控及生存的获益，而其他放疗方式如质子治疗等，尚缺乏充足的临床研究数据支持。（部分文献原文如下）
Most patients with intrahepatic cholangiocarcinoma present with locally advanced disease not amenable to surgical resection. For these inoperable patients, chemotherapy alone is generally considered the standard of care, with limited data regarding the role of radiotherapy. We used the National Cancer Database to investigate care patterns and the impact of radiation as a component of combined modality therapy on overall survival.

One thousand six hundred thirty-six patients were identified with a median follow-up of 11.3 months. Median age was 63 years; 23% received combined modality therapy with radiation. Two-year overall survival for the entire cohort was 21%, and for the chemotherapy-alone and combined modality therapy groups, it was 20% versus 26%, respectively.On univariate analysis, overall survival was improved with combined modality therapy.

胆系肿瘤术后放疗的指征总结：

术后切缘阳性（R1/2）或N+者：对于肝内及肝外胆道恶性肿瘤，对术后切缘阳性（R1/2）或N+者推荐进行术后辅助放疗。
对于肝外胆道恶性肿瘤，术后分期PT3/4可行术后辅助放疗。
淋巴结阳性患者：淋巴结阳性意味着肿瘤已经扩散到淋巴结，这些患者术后放疗可以降低复发风险。
胆囊癌姑息性外科治疗后和肿瘤复发的患者：对于已经接受过姑息性手术或肿瘤复发的患者，术后放疗可以作为治疗手段。
姑息性放疗：适用于胆囊癌范围较大，无法做到根治切除、病期较晚、治愈可能性较小的患者，达到缓解症状、延长生存期的目的，部分患者也能达到治疗效果。

这些指征基于当前的临床实践和研究证据，指导医生在胆系肿瘤术后决定是否进行放疗。

相较于2023版本，本届（2024版本） CSCO指南上暂无更新内容（下图为2023版本）

作者简介

郭亚荣

副主任医师

医学博士，博士后，美国UPMC访问学者
副主任医师，硕士研究生导师
山西白求恩医院肿瘤中心副主任
消化肿瘤科主任
中德医学协会循证医学专委会委员
中国抗癌协会第二届青年理事
海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤学分会常委
中国抗癌协会胰腺肿瘤整合康复委员会委员
山西省抗癌协会副秘书长
山西省抗癌协会多原发和不明原发肿瘤专委会主任委员
山西省抗癌协会胃癌青委会副主任委员
山西省抗癌协会肿瘤支持治疗专委会副主任委员
山西省抗癌协会肿瘤转移防治青委会副主任委员
山西省抗癌协会肝癌多学科诊疗专委会常务委员

责任编辑：肿瘤资讯-明婉凌
排版编辑：肿瘤资讯-Vicky

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