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肾例在望 |晚期肾癌进入靶免联合时代，阿昔替尼联合PD-1抑制剂解锁更多可能

2024年11月09日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

肾癌是泌尿系统三大肿瘤之一，多项靶免联合治疗的大型Ⅲ期研究相继取得成功，以及CSCO肾癌诊疗指南2024的更新，也让我国晚期肾癌治疗进入靶免联合治疗时代。本期将邀请两位专家分享靶免联合治疗在晚期肾癌患者中的应用，深入剖析其治疗策略、疗效评估及综合管理，以期为专家学者提供新的临床治疗思路与实践经验。

靶免联合治疗在肾透明细胞癌中的应用

病例分享专家

孙密芬

教授

浙江省肿瘤医院宁波院区
宁波市奉化区人民医院医共体血液肿瘤科主任
浙江省转化医学学会精准医学分会委员
宁波市医学会血液病分会委员
宁波市抗癌协会委员
宁波市老年医学会血液病分会委员
宁波市中西医结合学会血液病分会委员
宁波市中西医结合肿瘤分会委员

点击观看完整病例讨论视频

基本信息：

男，52岁，因“确诊左肾透明细胞癌9月余”来院。既往史、个人史、家族史无异常。患者于9月前因”血尿1周“就诊我院泌尿外科，2023-9-28泌尿系彩超示左肾上级低回声占位（119×101mm），膀胱壁毛糙、前列腺回声欠均匀伴钙化。

辅助检查：

2023-9-28CTU增强+三维：左肾上极恶性肿瘤（105×85mm）伴周围组织侵犯、左肾静脉及下腔静脉癌栓形成；左肾上腺区转移瘤
2023-10-4胸部CT平扫：两肺多发转移瘤（大者左肺上叶前段25×21mm）
2023-10-4颅脑MR平扫：顶骨内肿瘤，伴骨质破坏，转移瘤

手术治疗：

2023-10-9行左肾穿刺术
术后病理：透明细胞肾细胞癌，WHO/ISUP分级：2级。

临床分期：

左肾透明细胞癌伴肾上腺、肺、脑、骨多发转移（Ⅳ期）

治疗方案：

2023-10-10 舒尼替尼 50mg 每日1次，口服连续2周，休息1周，每3周一个周期；地舒单抗针120mg d1 Q4W
2023-10-28 阿昔替尼5mgBid +帕博利珠单抗200mg d1；2024-02-26阿昔替尼7mg Bid + 帕博利珠单抗200mg d1 Q3W ；2024-09-02阿昔替尼6mg Bid + 帕博利珠单抗200mg d1 Q3W；2024-09-30阿昔替尼7mg Bid + 帕博利珠单抗200mg d1 Q3W、

影像学结果：

头颅磁共振显示，病灶增大（图1）

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图1 头颅MR（2023-10-4vs11-10）

腹部CT显示，病灶保持稳定，并且呈现逐渐缩小的过程（图2）

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图2 全腹部CT

肺部CT显示，患者转移病灶明显缩小以及减少（图3）

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图3 肺部CT（23-10-4 vs 24-5-20）

专家点评：

俞建军

教授

泌尿外科学博士、主任医师、浙江大学教授
上海交通大学博土生导师,浙江大学博士生导师
浙江大学医学院附属第一医院泌尿科副主任、泌尿一病区主任
浙江省医师协会男科分会副会长
浙江省社会办医协会泌尿科分会会长
浙江省性学会性与私密整形专委会主任委员
曾任上海市男科学会委员兼秘书
中华实验外科杂志编委
中华男科学杂志编委
中国男科学杂志编委
中国医师协会男科专业委员会委员
上海市医师协会泌尿外科专业委员会委员

俞建军教授：这是一例非常经典的晚期肾细胞癌（RCC）患者的治疗经过。该患者接受了约一年的综合治疗，其中包括靶向治疗和免疫治疗的联合应用。该患者的肿瘤表现出晚期特征，伴有肺和脑的远处转移。经过靶免联合治疗后，患者的肿瘤反应显著。影像学评估显示，原发肿瘤及肺部转移灶均出现了明显的体积缩小。这一结果表明，即使是体积较大的肿瘤，通过靶向治疗和免疫治疗的联合应用也能取得积极的效果。在传统的放疗中，对于如此大的肿瘤，实现体积缩小通常较为困难。

本病例中，靶向治疗药物的选择性高，脱靶效应较少，这在以往的治疗经验中是较为罕见的。因此，通过这一典型病例的分析，我们对靶向治疗药物在肾细胞癌治疗中的应用有了更为系统和全面的认识。这一治疗策略的成功实施，为晚期肾癌患者提供了新的治疗选择，并可能改善其预后。

靶免联合治疗改善非典型性肾癌患者预后

病例分享专家：

毛晨宇

副主任医师，医学博士

浙江大学医学院附属第一医院肿瘤内科
中国抗癌协会肿瘤营养专委会青委委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）神经内分泌专委会委员
浙江省抗癌协会肿瘤内科青委会副主任委员
浙江省抗癌协会肿瘤营养与支持治疗青委会副主任委员
浙江省免疫学会肿瘤免疫与生物治疗青委会副主任委员
浙江省数理医协会肿瘤精准诊治专委会委员兼秘书
从事消化道肿瘤、肺癌等实体肿瘤的综合诊治
主持及参与完成多项国家级、省级课题
参与50余项国际多中心及国内多中心的I-IV期新药临床试验

点击观看完整病例讨论视频

基本信息：

男，41岁，主诉检查发现右肾占位，穿刺提示肾细胞癌

现病史：

检查发现右肾占位数天，外院CT提示右肾占位性病变，病灶突破肾前筋脉可能，右肝内占位性病变，转移考虑，腹膜后淋巴结肿大，转移考虑。外院CT增强提示下腔静脉，右肺下动脉腔内充盈缺损，提示栓子形成。

辅助检查：

2023.11.3 头体部PET检查+葡萄糖测定(18F-FDG):
右肾上极巨大不均匀低密度肿块影，FDG代谢不均匀增高，右肾上腺受压显示欠清，考虑恶性病变，建议穿刺活检明确病理;右肾门旁增大淋巴结，FDG代谢增高，考虑淋巴结转移:右肾周脂肪间隙模糊，其中右背后方少许片絮影，与肝右叶分界不清，FDG代谢增高，考虑肿瘤转移灶;右肾静脉及下腔静脉内软组织影，FDG代谢增高,考虑度栓形成；右下肺门旁高密度斑片影，局部支气管闭塞，FDG代谢增高，考虑恶性病变(需鉴诊转移或原发可能)，建议活检明确病理;双肺多发高密度结节影，FDG代谢增高，考虑肿瘤肺内转移;纵隔(2R、3A4R)区、右侧肺门多发增大淋巴结，FDG代谢增高，考虑淋巴结转移;余扫描所见区域全身(包括脑)PET显像未见FDG代谢明显异常增高灶。
2023.11.4 肾脏肿脂平估与血管成像(CTA):肾脏肿瘤评估:右肾占位，考虑肾癌; RENAL评分:10; 影像学TNM:T3bN1M1；
2023.11.10 外院穿刺病理，提示肾细胞癌

临床诊断：

肾肿瘤（右），转移性肿瘤；

治疗方案：

2023.11.14 阿昔替尼+替雷利珠单抗靶免治疗
2024.02.15 肺部CT(HR)平扫:两肺多发结节，结合病史，转移性肿瘤考虑，对比2023.11.3PET-CT部分病灶退缩。纵隔多发稍大淋巴结，较前减小。
2024. 2.16腹部CT平扫+增强:右肾较大占位(最大径10.32厘米)，累及右肾周脂肪伴多发转移灶;右肾门周围、腹膜后、两侧髂血管旁多发肿大淋巴结;下腔静脉内瘤栓形成;肝内多发转移瘤;对照2023年11月4日腹部增强，右肾肿瘤略有缩小，肿瘤实质部分缩小，下腔静脉内瘤栓缩小、但肝脏内病灶增多，内部坏死，腹膜多发转移结节增多。肾上腺未见转移。肾脏肿瘤评估:右肾占位，考虑肾瘤;RENAL评分:10;影像学TNM:T3bN1M1，对照2023年11月4日PET-CT，肺内多发病灶明显缩小，纵隔内原肿大淋巴结亦明显缩小。骨窗未见明确异常密度灶。

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病例二

基本信息：

女，17岁，诊断：(左侧)高级别肾细胞癌。主诉：肾癌术后复发

现病史：

2022.12发现左肾肿瘤；2023.01.18 标本切除类型:根治性肾切除术

主要诊断：

(左侧)高级别肾细胞癌，以遗传性平滑肌瘤病和肾细胞应综合征相关性词细胞癌首先考虑，建议加做延胡素酸水合酶(FH)基因胚系突变检测：1、肿瘤部位:左肾，2、肿瘤位置:累及全肾，3、肿瘤大小:14x10x9cm，4、组织字类型:高级别肾细胞癌,以遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌综合征相关性肾细胞癌首先考虑，5、组织学分级(WHO/ISUP):/，6、浸润范围:侵犯肾周脂肪组织;侵犯肾盂肾盏（肾盂肾大盏背小盏)，7、脉管瘤栓:无，8、神经侵犯:无，9、淋巴结转移:肾周淋巴结28枚未见癌转移,10、切缘:肾静脉切缘:阴性;输尿管切缘:阴性,11、周围间脏情况:局灶肾囊肿形成,12、其它:肾上腺未见癌累及；13、PTNM分期:(AJCC第8版)pT3aN0Mx；14、免疫组化结果:CK(pan)(+)，PAX-8(+)，Vimentin(部分+)，CK7(-)，CD10(-)，TFE3(-)，FH(缺失)，SDHB(未缺失)，INI-1(未缺失)，GATA-3(部分弱+).
基因检测未见驱动明显异常;

治疗方案及影像学结果

2023.4.10 全腹CT平扫+增强：左肾及左侧肾上腺术后，未见复发转移征象。
2023.12.08 全腹CT平扫+增强：左肾及左侧肾上腺术后，术区及盆腔内多发肿块，复发转移考虑，对比2023.04.10CT片新发。肝S2富血供结节，较前稍增大，建议MRI检查。左侧附件区囊性灶。盆腔积液。
2023.11.29 CA 125 513.8U/mL
2023.12.13 阿昔替尼+替雷利珠单抗靶免治疗
2024.1.22 CA 125 73.5ng/ml
2024.03.12全腹CT平扫+增强:左肾癌术后，左侧频后壁、盆腔转移考虑，对比2023.12.08CT均有所退缩。肝S2富血供结节，较前相仿，建议增强MRI检查,盆腔少量积液。

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专家点评

朱淼勇

教授

温州市人民医院血液肿瘤科副主任
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员
浙江省抗癌协会血液淋巴专委会委员
浙江省医学会血液病学分会委员
浙江省医师协会罕见病学组委员
浙江省数理医学会肿瘤精准诊疗专委会委员

朱沝勇教授：在肾细胞癌（RCC）的治疗领域，靶向治疗与免疫治疗的联合应用已成为一种新兴的治疗策略。靶向抗血管生成药物构成了该治疗策略的基础，而与免疫检查点抑制剂的联合使用则进一步增强了治疗效果。然而，并非所有靶向治疗药物均适宜与免疫治疗联合应用。在临床实践中，除了考虑药物的联合适用性外，还需评估靶向治疗药物的适应证。

第一个病例为一例透明细胞癌伴肉瘤样分化的肾癌患者，通常此类患者的预后较差。然而，通过靶向与免疫治疗的联合应用，患者取得了显著的治疗效果，并获得了手术切除肿瘤的机会。第二例为一位17岁的遗传性肾癌患者，其肿瘤对靶免治疗表现出了显著的退缩，治疗效果令人满意。两例患者均非典型的透明细胞癌，但均显示出良好的治疗效果。

这些病例的结果提示，在肾癌治疗中，单一靶向治疗或单一免疫治疗可能不足以满足临床需求。为了追求更优的治疗效果，靶向治疗与免疫治疗的联合应用在晚期肾癌治疗中占据了重要的地位。这种联合治疗策略的优化和个体化应用，有望为肾癌患者带来更为显著的临床获益。

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：肿瘤资讯-Zika