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肾例在望 | 晚期肾癌靶联合病例分享，高缓解长获益助力患者控制疾病进展

2024年10月10日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

抗血管生成药物是晚期肾癌治疗的基石，如今，随着免疫治疗的发展，二者的潜在协同作用受到越来越多的关注。血管生成因子及其受体可以通过直接和间接的作用产生免疫抑制的肿瘤微环境，直接影响免疫细胞，间接影响内皮细胞和缺氧机制，而通过抗血管生成药物VEGF-TKI的治疗有望减轻免疫抑制的肿瘤微环境，促进T细胞浸润，更可以通过加速T细胞浸润肿瘤组织，提高免疫治疗的抗肿瘤活性。本期邀请多位教授分享靶免联合治疗的肾癌治疗病例，以期为专家学者提供新的治疗思路。

肾癌全程管理病例分享

病例分享专家

陈佳琦

医学博士（M.D.）副主任医师

浙江大学医学院附属第二医院肿瘤内科
毕业于北京协和医学院八年制
中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会委员
中国抗癌协会整合肿瘤学分会青年委员
中国医药教育协会疑难肿瘤专委会委员
浙江省抗癌协会大肠癌青年委员会委员
浙江省医师协会肿瘤精准治疗专委会委员
浙江省无呕管理专家组组员
浙江省医学会肝病学分会青年委员
浙江省医师协会临床合理用药专业委员会青年委员
浙江省药学会抗肿瘤药物专委会委员
浙江省医学会精准医学分会青年委员
浙江省转化医学学会细胞免疫治疗分会委员
以通讯作者，第一作者或共同作者在：Nucleic Acids Res， Clinical And Experimental Medicine,Drugs of Today，BMC Medcine，Cells等杂志发表SCI文章10余篇；参与国家自然科学重大研究计划, 蛋白质合成化学新技术及泛素化修饰合成、编辑与功能研究；国家重点研发计划：恶性肿瘤早诊早治大数据的系统整合、绩效评价与临床路径研究以及浙江省自然基金、CSCO基金等项目

点击观看完整病例讨论视频

基本信息：

患者男，70岁。患者10年余前行右肾癌切除术，术后病理不详，未行术后治疗。就诊前2天于外院体检，CT示右肾后方腹壁区富血供团块灶，胰腺体、尾部富血供结节及团块灶，结合右肾癌术后10年病史，考虑转移，建议右后腹壁活检。既往高血压病史，规律服药中。主诉“右肾癌术后10年余，体检发现胰腺及后腹膜肿物2天”就诊。

辅助检查：

2023年4月4日行胰腺增强MRI，示胰腺头体尾部可见异常信号，边界欠清，较大者约36×31mm，增强扫描示内部分隔及边缘强化。右肾后间隙转移瘤考虑，大小约为52×52mm，累及右侧腹壁、腰大肌及竖脊肌。

图1. 2023年4月4日胰腺增强MRI

2023年4月6日PET-CT示右肾部分切除术后改变，右肾后间隙占位，累及右侧腹壁及周围肌肉软组织，转移瘤考虑；胰腺头体尾部占位伴胰管扩张，糖代谢稍增高，结合临床，转移瘤首先考虑；左侧盆腔部分结肠局部管壁增厚，肠腔狭窄，糖代谢持续增高，转移肿瘤可能。

病理检查：

（右肾后下方肿块穿刺）病理示肾细胞癌，结合免疫组化，符合肾透明细胞癌，WHO核分级2级。免疫组化结果：PAX-8 +，Vimentin +，CD10 +，CA IX +，Ki-67 约5%+，CD117 -，CK20 -，CK7 -，FH +，GATA-3 -，P504S 弱+，SDHA+，SDHB+，TFE3 -，TFEB（C-6） -，ALK -。

临床诊断：

肾透明细胞癌 IV期

治疗方案：

一线治疗：阿昔替尼+帕博利珠单抗。治疗2周后复查，肿瘤较前明显缩小。

图2. 2023年6月22日胰腺增强MRI

后患者持续接受阿昔替尼+帕博利珠单抗治疗，肿瘤持续退缩。治疗期间出现皮质醇、甲状腺激素减低情况，考虑免疫治疗相关垂体炎，予以激素替代治疗后好转。

2024年4月8日，患者无明显诱因突发下腹剧烈疼痛，就诊CT提示肠-乙状结肠肠壁明显增厚，结合病史首先考虑转移，局部累及左侧壁层腹膜伴穿孔考虑。于急诊行[腹部]直肠横切+盆腔淋巴结清扫+肠瘘切除+盆腔脓肿切开引流+横结肠造口。术后恢复期间，暂停全身治疗。

2024年5月起，继续行阿昔替尼+帕博利珠单抗治疗。

图3. 2024年9月22日复查胰腺增强MRI

治疗小结：患者肾癌术后10余年复发多发转移，后腹膜及胰腺多发转移病灶。一线治疗行阿昔替尼+帕博利珠单抗靶免联合治疗，最佳疗效PR，不良反应为垂体炎、肠道穿孔。目前患者恢复尚可，PFS：19个月+。

专家点评：

钦志泉

主任医师

浙江省人民医院肿瘤中心副主任
中国抗癌协会肿瘤标志物专业委员会MDT学组委员
浙江省康复医学会理事
浙江省抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业副主任委员
浙江省康复医学会肿瘤康复专业委员会委员
浙江省抗癌协会癌痛专业委员会委员
浙江省医师协会肿瘤医师分会委员
浙江省抗癌协会肿瘤靶向及生物治疗专业委员会委员
从事肿瘤临床、教学、科研工作30余年，诊治病人超2万例；擅长肺癌、肝癌、胃癌等晚期肿瘤的化疗、靶向及免疫治疗，对晚期肿瘤的综合诊治以及副反应的处理有丰富的经验，承接多项I至III期临床试验；以第一作者或通讯作者发表学术论文20余篇

钦志泉教授：这是一例晚期肾癌病例，患者于十余年前诊断肾癌并进行了手术治疗，在多年后出现了后腹膜转移，诊断为IV期肾癌。在晚期一线治疗中，考虑患者转移灶较多，危险因素较多，采取了阿昔替尼+帕博利珠单抗的靶免联合治疗。治疗中需要注意对应的不良反应管理，包括抗血管生成药物相关的不良反应与免疫相关不良反应。该患者接受靶免治疗2周期后，得到了明显缓解，达到PR疗效，期间垂体炎也通过对症支持得到缓解。后续治疗期间又出现肠穿孔，这是一类可能与抗血管生成药物使用相关的不良反应。患者的肠穿孔通过手术治疗得到控制，后续继续恢复靶免治疗，至今PFS已经超过19个月。

该病例体现了阿昔替尼+帕博利珠单抗的靶免联合治疗在一线治疗中非常好的疗效，对于临床实践具有借鉴意义。既往在晚期肾癌患者的一线治疗中，可能更多使用抗血管生成药物单药，疗效不佳，而且患者还可能无法耐受，阿昔替尼相对耐受性较好，联合免疫治疗的临床探索也取得了很好的，目前基于阿昔替尼的靶免联合方案已经在指南中获得推荐。

晚期肾癌靶免新辅助病例分享

病例分享专家：

唐天宇

教授

余杭泌尿外科主治医师
研究方向：肿瘤免疫逃逸、肿瘤免疫代谢、免疫新型靶点开发
2023浙江省优秀博士毕业生
主持国家自然科学基金青年项目1项、省级课题1项
以项目骨干参与国家自然科学基金面上项目1项
以第一作者及共一作者在Nature Communications、Signal Transduction and Targeted Therapy、Journal for Immunotherapy of Cancer 、NPJ precision oncology、Clinical and Translational Medicine等国际学术期刊期刊发表研究性论文（11篇）或综述论文（5篇）。其中影像因子IF大于10分为11篇。ESI高被引1篇

点击观看完整病例讨论视频

基本信息：

患者男，57岁。2024年3月于外院体检发现血红蛋白53g/L，CA125及CA153明显升高，进一步检查腹部CT提示巨大占位，伴下腔静脉癌栓。主诉“右肾占位”就诊。

辅助检查：

2024年4月16日行头体部PET检查+葡萄糖测定（18F-FDG）：右肾上极软组织密度肿块，密度不均匀，内伴钙化，与临近右肝分界不清，FDG代谢增高，考虑恶性病变伴坏死，建议结合活检病理；右肾静脉及下腔静脉走行见条状软组织密度影，FDG代谢增高，考虑癌栓可能；病灶及右肾周围多发迂曲血管影；左肺下叶胸膜下结节，FDG代谢略增高，建议CT随访；左侧肾上腺稍增粗，FDG代谢增高，建议随访，以全身（包括脑）PET显像未见FDG代谢明显异常增高灶。

临床诊断;

肾癌伴下腔静脉癌栓。

治疗方案：

新辅助治疗：2024年4月29日行阿昔替尼+特瑞普利单抗靶免联合治疗。2024年6月26日复查CT示右肾中上极肿瘤，大小约9×10cm，伴右肾静脉及下腔静脉癌栓，对比2024年4月前片，静脉癌栓较前缩小。

手术治疗：2024年8月30日行机器人辅助右肾根治性切除+腔静脉癌栓取出术。术后病理提示（右肾）查见少许癌组织残留，伴间质纤维组织增生、淋巴细胞浸润及组织细胞聚集，符合治疗后改变。病理分期ypT3N0MX。

专家点评

钦志泉

主任医师

钦志泉教授：这例患者接受阿昔替尼联合特瑞普利单抗的靶免新辅助治疗后，肿瘤取得了非常好的退缩，并顺利进行了手术治疗，后未出现复发或疾病进展。该病例提示了阿昔替尼联合特瑞普利单抗的靶免方案的协同作用，VEGF-TKI有望通过对肿瘤免疫微环境的改造，达到免疫治疗的增效作用。

目前在晚期肾癌中，多种靶免联合模式已经开展了临床探索。培唑帕尼联合帕博利珠单抗的靶免方案尽管也可取得很好的疗效，但副作用较大，患者在治疗中可能需要停药。阿昔替尼联合帕博利珠单抗在KEYNOTE-426研究中有效改善了PFS与OS，同时提示了疗效预测的生物标志物，安全性也较为可控。在联合特瑞普利单抗的临床研究中，阿昔替尼靶免联合方案同样取得了非常好的疗效表现，高ORR显示了在新辅助治疗中的应用潜力。通过高效缩瘤有望帮助肿瘤降期，为手术的开展提供很好的条件。如今，越来越多的靶免联合方案开始应用于临床，为患者带来获益。

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：肿瘤资讯-Zika