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中国肿瘤药物相关血小板减少诊疗专家共识（2023版）-8条推荐意见

11月21日

来源：刘之说

推荐意见 1：抗肿瘤药物治疗后发生血小板减少症患者在接受血小板减少症相关干预前需进行病因及出血风险评估，以便科学选择干预措施，避免不合理用药（推荐级别：1类）

推荐意见 2：血小板计数≤10×109/L、CTIT 合并发生 WHO 2 级及以上出血，或 WHO 1 级出血但有高出血风险的患者推荐输注血小板（推荐级别：1类）。

首先，应根据血小板减少程度考虑是否停止抗肿瘤治疗。 3~4 级的血小板减少应考虑立即停药，而对于部分长期使用抗肿瘤药物的患者， 1~2 级的血小板减少同时无出血倾向的患者可在密切观察的基础上继续原方案治疗。当因肿瘤侵犯骨髓导致的严重血小板减少时，如果预计患者可能从抗肿瘤治疗中获益，可在严密观察血小板水平和血小板输注支持下进行个性化的抗肿瘤治疗。

其次，纠正其他可能导致血小板减少的因素，如改善营养不良及体能状况，停止可能导致血小板减少的药物，积极治疗并发症，纠正出凝血功能异常，预防及控制感染等。CTIT 的主要治疗措施包括输注血小板和促血小板生长因子治疗。CTIT的治疗流程见图1。

若接受化疗联合免疫治疗的患者出现血小板减少症，对常规治疗效果不佳时，应进一步鉴别ICIIT还是CTIT导致的血小板减少。检测血小板相关IgG抗体滴度有助于鉴别诊断

CTIT 的鉴别诊断包括：弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、脾功能亢进、原发免疫性血小板减少症、TTP、放疗导致的骨髓抑制，EDTA 相关假性血小板减少症，肿瘤的骨髓侵犯，血液系统疾病，溶血，失血，其他药物所致等。除了血常规、外周血涂片、凝血常规、生化常规等常规检查外，必要时还需要根据患者具体情况选择进行骨髓穿刺、自身抗体、血小板抗体等进行鉴别。若怀疑 TTP 应立即请血液科会诊协助治疗。

推荐意见3：血小板输注是严重CTIT合并或不合并出血患者最有效直接的治疗（推荐级别：1 级）。实体瘤 CTIT 患者推荐在血小板计数<75×109/L 时应用rhTPO 或 rhIL‑11；对rhTPO 或rhIL‑11 疗效不佳或不耐受的患者，可考虑使用TPO‑RAs（推荐级别：2A）

推荐意见4：CTIT患者接受促血小板生长因子治疗后，需监测血常规，一般2次/周，特殊患者可根据情况隔日 1 次，当血小板≥100×109/L 或血小板较用药前升高 50×109/L 时，建议及时停药（推荐级别：2A）

推荐意见 5 ： ICIs 继发 ITP 建议参考《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（ 2020 年版）》给予相应处理

推荐意见 6 ： CTIT 患者可在输血及促血小板生长因子治疗基础上，联合中医药辨证施治

特殊人群血小板减少症的治疗

推荐意见 7：ITP 可参照 ITP 的治疗原则，主要为减少血小板破坏与促进血小板生成。常规一线治疗方案包括糖皮质激素、静脉注射丙种球蛋白；二线治疗方案包括促血小板生成药物（包括 rhTPO和TPO‑RAs）、利妥昔单抗、脾切除术及其他免疫抑制药物。合并心血管基础疾病患者，使用rhTPO 可能比IL‑11有更好的安全性（推荐级别：2B）

（ 1 ） ICIIT 以外的 ITP 可参照 ITP 的治疗原则，主要为减少血小板破坏与促进血小板生成。常规一线治疗方案包括糖皮质激素、静脉注射丙种球蛋白；二线治疗方案包括促血小板生成药物（包括 rhTPO 和 TPO‑RAs ）、利妥昔单抗、脾切除术及其他免疫抑制药物。停止治疗后血小板计数可改善，但急性期可能需要输血。需要注意的是，确诊奥沙利铂相关性 ITP 的患者不应继续使用奥沙利铂

（ 2 ）血小板分布异常引起的血小板减少症：奥沙利铂等化疗药物可引起肝窦损伤，导致门脉高压和脾功能亢进。此类血小板下降恢复缓慢，通常在治疗停止后 2~3 年后才可能恢复。当需要快速恢复血小板时，可以尝试脾栓塞治疗。

（3）化疗联合放疗（包括同步放化疗）实体瘤患者同步放化疗后，血小板开始下降时间通常较单纯化疗早，且血小板下降程度更严重。血小板恢复所需时间较单纯化疗更长，应尽早使用升血小板药物，避免严重的CTIT发生。可参照本共识CIT使用rhTPO或rhIL‑11的原则进行治疗

（ 4 ）接受有心脏毒性化疗药物的患者： rhTPO 和 rhIL‑11 的比较分析显示， rhTPO 的不良反应更少，症状一般较轻微，且不易诱发心脏问题。因此，此类患者使用 rhTPO 可能具有更好的安全性

推荐意见 8 ： CTIT 一级预防尚缺乏明确的循证支持；二级预防推荐用于上一个化疗周期发生过 ≥3 度血小板减少以及发生 2 度血小板减少但同时伴有至少一项出血高风险因素的患者，推荐在本周期化疗后 1~2 d 开始应用促血小板生成药物进行 CTIT 二级预防（推荐级别： 2B ）。

对于二级预防，目前更广泛使用的方法是 rhTPO 300 U/kg，皮下注射，每日或隔日 1 次，共 7~10 d； rhIL‑11 推荐剂量为 25~50 μg/kg，皮下注射，每日1 次，连续7~10 d

CTIT 出血的高风险因素包括：（1）既往有出血史，如消化道溃疡出血、脑出血等，现阶段有手术切口未愈，肿瘤性溃疡等；（2）化疗前血小板计数<75×109/L；（3）接受含铂类、吉西他滨、阿糖胞苷以及蒽环类等可能导致严重骨髓抑制的药物，或者其他易导致血小板减少的靶向药物；（4）肿瘤细胞骨髓侵犯；（5）美国东部肿瘤协作组体力状况评分（ECOG PS 评分）≥2 分；（6）既往接受过放疗，特别是长骨、扁骨（如骨盆、胸骨等）接受过放疗；（7）合并使用其他可能导致血小板减少的药物，如肝素、抗生素等

严重 CTIT 经治疗恢复后，应考虑是否降低后续治疗的剂量、频次或更换治疗方案，尤其在接受晚期姑息性治疗的患者中更应认真权衡治疗风险和获益，采取合适的治疗方案以避免严重 CTIT 的发生。不建议通过调整免疫治疗剂量来减少 ICIIT 的发生，因为其发生与治疗剂量之间不存在量效关系

参考文献

中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会. 中国肿瘤药物相关血小板减少诊疗专家共识（2023版）. 中华医学杂志，2023，103(33):2579-2590. DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20230409-00575

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