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【直抒胸意】王保明教授：IIIA-N2期NSCLC治疗策略解析，驱动基因阳性患者应优选靶向治疗

11月08日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

非小细胞肺癌（NSCLC）是一类异质性较高的恶性肿瘤，需要通过多学科会诊（MDT）探讨III期疾病最佳的治疗策略。针对IIIA-N2期NSCLC，手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等多种治疗方案均可选择，为患者选择最合适的治疗方案，是达到更好预后的关键。近期，一项发表于BMC Cancer（IF=3.4）的网络荟萃分析评估了IIIA-N2期不同治疗模式的疗效和安全性差异。【肿瘤资讯】特邀安徽省胸科医院王保明教授进行点评。

研究背景

大约30%的NSCLC患者初诊时的临床分期为IIIA-N2^[2,3]。尽管免疫治疗、靶向治疗和外科手术均取得了长足发展，IIIA-N2期患者的5年生存率仍然低于20%^[4,5]。既往研究提示，未能选择合适的治疗方案可能是导致该类患者预后较差的重要因素^[6,7]。根据NCCN指南建议，应根据原发肿瘤大小、淋巴结转移等因素制定个体化的治疗方案^[8,9]。应如何为IIIA-N2期患者，制定个体化的手术及围术期治疗方案，是研究者亟需解决的问题。

基于此，研究者开展了一项网络荟萃分析以评估IIIA-N2期NSCLC不同治疗模式的疗效和安全性差异，其中纳入的治疗选项包括外科手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗及联合方案等。这项研究尝试初步对比不同治疗方式之间的差异，以为IIIA-N2期患者的最佳治疗方案提供新的见解。

研究方法

研究者在PubMed、Embase、MEDLINE、Web of Science和Cochrane对照试验中心注册数据库中，对发表于2023年3月1日前的英文文章以关键词“非小细胞肺癌”，“NSCLC”，“N2”和“IIIA”进行检索，以总生存期（OS）和治疗相关死亡（trDeath）评估每种治疗方案的疗效和安全性。

纳入研究标准：随机对照研究（RCTs）；纳入了病理或临床分期为IIIA-N2期NSCLC患者的研究；对比了包括外科手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗和多种组合方案疗效的研究；将生存数据作为临床研究终点；全文发表。

排除研究标准：非随机对照研究；特别招募了不可切除IIIA-N2期NSCLC患者；仅在亚组分析中分析了IIIA-N2人群的研究；未将生存数据作为临床研究终点。

研究结果

经过筛选，研究者总计将22项RCTs纳入分析。这些研究的入组患者均接受了以下17种治疗方案中的一种：单独放疗（R）、单独手术（S）、同步放化疗（CR）、序贯放化疗（C-R）、新辅助化疗后手术（C-S）、新辅助同步放化疗后手术（CR-S）、手术后辅助化疗（S-C）、手术后辅助放疗（S-R）、手术后辅助靶向治疗（S-T）、手术后辅助同步放化疗（S-CR）、手术后辅助序贯放化疗（S-C-R）、手术后辅助化疗和辅助靶向治疗（S-C-T）、新辅助序贯放化疗后手术（C-R-S）、新辅助化疗后手术和辅助化疗（C-S-C）、新辅助化疗后手术和辅助放疗（C-S-R）、新辅助同步免疫治疗加化疗后手术和辅助化疗（IC-S-C）、新辅助靶向治疗后手术和辅助靶向治疗（T-S-T）。

图1. 本次分析中不同治疗模式的对比情况；蓝色圆圈代表接受该治疗模式的患者总数，黑色线条代表对比了两种不同治疗模式的RCTs数量。

疗效对比显示，与单独手术或放疗相比，辅助和新辅助治疗显著延长了患者的生存期。其中，C-S-C、S-T和T-S-T对比其他治疗模式显示出更高的生存获益。C-S-C与C-S（OR 0.07, 95% CI 0.02–0.25）和S-C（OR 4.87, 95% CI 1.18–20.12）相比，具有更显著的生存获益。在关于术后放疗的研究中，与C-S相比，C-R-S（OR 2.45, 95% CI 0.89–6.79）和CR-S（OR 1.92, 95% CI 0.74–5.50）并未显示出显著的生存益处。同样，S-C和S-C-R（OR 2.58, 95% CI 0.93–7.17）之间，或S-C和S-CR（OR 1.63, 95% CI 0.68–3.90）之间也没有显著的生存获益差异。对比大多数治疗模式，S-T和T-S-T均显示出显著的益处，不过在与C-S-C、C-S-R和IC-S-C的对比中，其优势缺乏显著性。

图2. 不同治疗模式间对比的森林图

不同治疗模式的最优可能性

研究者使用优选概率排名曲线（SUCRA）来评估不同治疗方案的优势，以探索潜在的最佳治疗选择。结果显示，在延长总生存期方面，S-T（SUCRA = 94.6）和T-S-T（SUCRA = 89.7）可能是最佳的治疗模式。

在总生存期方面，S-T有最高的排名第一的概率（59.8%），而单独放疗和单独手术的排名最低；在安全性方面，IC-S-C有最高的排名第一的概率（31%），而S-CR和S-C-R排名最后的概率最高。

图3. 根据本次网络荟萃分析结果评估的不同治疗方案效能曲线

在排除了针对靶向治疗的临床研究后研究者进行了二次网络荟萃分析。结果提示，最佳治疗选择是C-S-C（SUCRA = 94.8），而最差选择是单独放疗（SUCRA = 15.5）。后续敏感性分析证实了总体结论的稳健性和可靠性。

研究结论

对于驱动基因阳性的IIIA-N2期患者而言，辅助靶向治疗（S-T）和新辅助靶向治疗+辅助靶向治疗（T-S-T）模式可能是最佳的治疗模式；对于驱动基因阴性的IIIA-N2期患者而言，新辅助化疗+辅助化疗可能是最佳的治疗模式。

专家点评

王保明教授

安徽省胸科医院胸外一科行政主任、胸外科副主任医师

中华医学会结核病学分会胸外科专业委员会委员
中国医药教育协会胸痛专业委员会常务委员
安徽省医学会胸外科分会委员、纵隔学组委员
安徽省胸部肿瘤外科专委会委员
安徽省全科医学会胸外科分会委员
安徽省临床肿瘤学会肿瘤多学科诊疗专业委员会委员
安徽省抗癌协会老年肿瘤专委会常委委员
安徽省卫生健康标准化技术委员会委员
安徽省防痨协会青年理事会委员

这项网络荟萃分析尝试通过对RCTs的分析评估针对IIIA-N2期患者的最佳治疗模式。III期是临床实践中较为棘手的分期，除了评估患者是否可切除外，对于可切除患者更需要评估最佳的围术期治疗模式。这项研究提出的一个重要观点是，靶向治疗和化疗作为系统治疗在该类患者围术期治疗中具有重要价值，在更加强调了IIIA-N2期NSCLC应视为一种系统性疾病，需要采取以系统治疗为主的围术期治疗，以杀灭潜在的微转移。

近年来，辅助靶向治疗的发展令人瞩目。EGFR、ALK两大靶点均已经建成了基于靶向治疗的术后辅助治疗新格局，研究者也在积极探索新辅助靶向治疗的应用。为了追求更高的病理缓解率，新辅助靶向联合化疗+术后辅助靶向治疗也是极具希望的探索模式，或可达到对比新辅助靶向治疗+术后辅助靶向治疗更好的获益。

值得注意的是，研究中虽然肯定了新辅助化疗和新辅助+辅助化疗的临床价值，但由于纳入研究较早，且仅考虑以总生存作为研究终点的研究，使得以无事件生存期（EFS）或病理缓解作为主要研究终点的“夹心饼”研究并未被纳入其中，这也使得研究关于驱动基因阴性患者的最佳治疗选择的结论仍有待商榷。未来，随着围术期免疫治疗RCTs的OS数据公布，相信治疗格局将进一步发生改变。

参考文献

[1] Yu Q, et al. Network meta-analysis on the efficacy and safety of management for resectable stage IIIA-N2 non-small cell lung cancer. BMC cancer. 2024 Dec;24(1):1-4.
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[3] Van Schil PE, Asamura H, Nishimura KK, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revisions of the T descriptors in the Forthcoming Ninth Edition of the TNM classification for Lung Cancer. J Thorac Oncol Dec. 2023;7.
[4] Lee JW, Zhang Y, Eoh KJ, et al. The combination of MEK inhibitor with immunomodulatory antibodies targeting programmed death 1 and programmed death Ligand 1 results in prolonged survival in Kras/p53-Driven Lung Cancer. J Thorac Oncol Jun. 2019;14(6):1046–60.
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本材料由阿斯利康提供支持，仅供医疗卫生专业人士参考，不可用于推广目的。
审批编号：CN-146984
过期日期：2024-12-31

责任编辑：肿瘤资讯-Yuno
排版编辑：肿瘤资讯-邓文普

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