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不可手术肺癌放免联合治疗专家共识（2024年版）重磅发布！

11月08日

来源：中华肿瘤防治杂志

目前，放疗联合免疫治疗已成为不可切除肺癌研究领域的热点之一。随着对放疗联合免疫治疗协同机制的深入了解以及临床证据的不断生成，这一联合策略为不可切除肺癌的治疗带来新的希望。中国抗癌协会肿瘤多学科诊疗（MDT）专业委员会、中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会、中国抗癌协会肺癌专业委员会、中华医学会呼吸病学分会肺癌学组成员在山东省肿瘤医院于金明院士、吉林省肿瘤医院程颖教授及中国人民解放军总医院陈良安教授带领下，围绕不可切除局部晚期非小细胞肺癌、晚期非小细胞肺癌、小细胞肺癌以及不良反应四大模块中关于放疗联合免疫检查点抑制剂治疗的临床常见问题进行了深入研究讨论，共形成了17项专家共识，以为临床实践提供重要参考。

于金明

中国工程院院士，医学博士，博士生导师

山东省肿瘤医院院长
中共十七大党代表、全国劳动模范
全国第十、十二、十三、十四届人大代表
山东第一医科大学(省医科院)名誉校(院)长
中国临床肿瘤学会理事长
中华医学会放射肿瘤治疗学分会名誉主任委员
中国抗癌协会肿瘤多学科诊疗(MDT)专业委员会主任委员
山东省抗癌协会理事长
山东省临床肿瘤学会理事长
山东省医院协会名誉会长
山东省医学会肿瘤学分会主任委员
山东院士专家联合会会长
山东省高层次人才促进会会长
中华肿瘤防治杂志等多家杂志主编或副主编

程颖

一级教授，博士研究生导师，博士后工作站导师享受国务院特殊津贴，卫生部突出贡献中青年专家

吉林省肿瘤医院恶性肿瘤临床研究一体化诊疗中心主任
吉林省癌症中心主任
吉林省肺癌诊疗中心主任
中国临床肿瘤学会（CSCO) 监事会副监事长
国际肺癌研究协会（IASLC）罕见肿瘤（小细胞肺癌）专委会委员
CSCO小细胞肺癌专业委员会主任委员
CSCO临床研究专家委员会候任主任委员
中国抗癌协会肺癌专业委员会候任主任委员
CSCO非小细胞肺癌专业委员会副主任委员
中华医学会肿瘤学分会肺癌专委会副主任委员
中国医师协会肿瘤多学科诊疗专委会副主任委员
2023年临床医学领域“全球高被引科学家”

陈良安

主任医师、教授、博士生导师

解放军总医院全军呼吸病研究所所长
解放军总医院肺癌与呼吸病介入诊疗中心主任
中华医学会呼吸病分会副主任
中国医师协会呼吸分会副会长
中华医学会内科学分会候任主委
全军呼吸病专业委员会主任委员
北京医学会呼吸分会候任主委

不可切除局部晚期NSCLC

临床问题1：对于不可切除局部晚期NSCLC患者，放化疗后是否需要根据PD-L1的表达选择免疫巩固治疗？

专家共识１：对于不可切除局部晚期NSCLC患者，无论ＰD-L1表达水平如何，同步或序贯放化疗后进行免疫巩固治疗是标准治疗模式（共识水平：96.6%；推荐等级：Ⅱ级）。

临床问题2：对于不可切除局部晚期NSCLC患者，放化疗后何时开始进行免疫巩固治疗？

专家共识２：对于不可切除局部晚期NSCLC患者，推荐在放化疗后１～42d内开始进行免疫巩固治疗。若患者发生放化疗相关的毒性，可结合安全性和生存获益进行综合评估，适当延迟免疫巩固治疗的开始时间（共识水平：93.1％；推荐等级：Ⅱ级）。

临床问题3：不可切除局部晚期NSCLC患者放化疗后免疫巩固治疗时长为多久？

专家共识３：对于放化疗后未进展的不可切除局部晚期NSCLC患者，建议给予１～2年的免疫巩固治疗；对于ⅢＢ和ⅢＣ期患者，可考虑进行２年的免疫巩固治疗（共识水平：97.2%；推荐等级：Ⅱ级）。

临床问题4：不可切除局部晚期NSCLC患者，放化疗后免疫巩固治疗药物如何选择？

专家共识４：对于不可切除局部晚期NSCLC患者，免疫单药巩固治疗推荐获批适应证的度伐利尤单抗和舒格利单抗（共识水平：100%；推荐等级：Ⅰ级）。

临床问题5：不可切除局部晚期NSCLC患者，放化疗后免疫单药巩固治疗外其他治疗模式进展如何？如何选择？

专家共识５：对于不可切除的局部晚期NSCLC患者，目前同步放化疗后免疫巩固联合治疗（如免疫联合抗血管、双免联合）、免疫与同步放化疗同步治疗，以及免疫±化疗诱导后同步放化疗±免疫巩固等其他模式已显示出了初步疗效和可耐受的安全性，但Ⅲ期PACIFIC-2和CheckMate-73L研究的失败，提示对于其他治疗模式的探索仍需大量Ⅲ期随机对照的循证医学证据（共识水平：95.6%；推荐等级：Ⅱ级）。

临床问题6：不可切除局部晚期NSCLC患者，哪些患者适合在PACIFIC模式基础上进行“减法”治疗？“减法”的治疗模式有哪些？

专家共识６：对于不适合化疗（如老年、ECGO评分２分等）的不可切除局部晚期NSCLC患者，可考虑在PACIFIC模式基础上进行“减法”治疗，减法治疗模式主要为“去化疗”模式（共识水平：94.6%；推荐等级：Ⅱ级）。

临床问题7：对于驱动基因阳性不可切除局部晚期NSCLC患者，放化疗后免疫巩固治疗是否适用？

专家共识７：对于EGFR突变阳性不可切除局部晚期NSCLC患者，不推荐进行免疫巩固治疗，建议靶向巩固治疗。ALK重排不可切除局部晚期NSCLC从免疫巩固治疗中获益不大，而KRAS和其他罕见突变的患者可能从免疫巩固治疗中获益，仍需大量前瞻性研究进一步验证（共识水平：90.1%；推荐等级：Ⅱ级）。

晚期NSCLC

临床问题8：对于晚期颅外寡转移的NSCLC患者，是否会考虑在标准免疫治疗的基础上加用放疗？何时介入？

专家共识８：同时性寡转移、异时性寡转移、寡进展等不同寡转移模式的NSCLC患者可能从免疫联合放疗中获益，但免疫和放疗具体的应用时机和顺序建议进行多学科团队评估。对于有症状的寡转移患者，推荐优先进行局部治疗（共识水平：95.7%；推荐等级：Ⅱ级）。

临床问题9：非寡转移的晚期NSCLC患者，是否考虑加入放疗？

专家共识９：对于非寡转移的初治患者，在免疫治疗的基础上行SBRT可能使患者获益，但缺乏高质量的循证医学证据，建议患者入组临床研究。免疫耐药后，特别是原发性耐药，加入放疗的获益需要个体化评估风险与获益比，在缺乏有力证据的情况下，与患者充分知情沟通（共识水平：99.6%％；推荐等级：Ⅱ级）。

临床问题10：晚期NSCLC患者采用放疗联合免疫治疗时，放疗的分割策略是什么？

专家共识10：晚期NSCLC患者采用放疗联合免疫治疗时，放疗最优分割策略的相关临床研究证据不足，建议依据病灶的位置、大小等因素决定具体的放疗分割策略，当传统放疗和SBRT都可使用时，优先推荐SBRT（共识水平：95.7%％；推荐等级：Ⅱ级）。

临床问题11：非孤立性脑转移的晚期NSCLC患者，是否会考虑在系统治疗的基础上联合放疗？放疗方式和剂量如何考量？

专家共识11：对于无症状的脑转移患者，优先推荐免疫治疗；对于有症状的脑转移患者，相关临床研究证据仍不足，可考虑在免疫治疗的基础上提前介入放疗，基于目前尚无最优的放疗方式和剂量，建议依据转移灶的大小、个数等方面结合既往脑放疗原则决定（共识水平：96.5%；推荐等级：Ⅱ级）。

SCLC

临床问题12：广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）免疫治疗时代，是否进行胸部放疗？适合胸部放疗的人群，胸部放疗剂量如何选择？放疗介入的时机？

专家共识12：对于接受免疫联合化疗治疗有效的ES-SCLC患者，在评估获益风险比的前提下可考虑接受胸部放疗。放疗剂量推荐30Gy/10次，剂量可根据患者的靶区大小、肿瘤负荷、一般情况等综合判断进行调整。一般建议放疗在免疫联合化疗诱导治疗结束之后进行（共识水平：95.3%；推荐等级：Ⅱ级）。

临床问题13：局限期小细胞肺癌（LS-SCLC）治疗中是否增加免疫治疗？免疫巩固治疗模式 vs 免疫联合同步放化疗模式？放疗的剂量如何选择？

专家共识13：推荐LS-SCLC患者接受放化疗后的免疫巩固治疗。放疗的剂量推荐为45Gy/30次（２次/ｄ）或60-70Gy/30次（1次/d）。免疫同步放化疗在LS-SCLC患者中的应用目前尚无确切证据，建议患者在有条件的情况下参加临床试验（共识水平：92.6％；推荐等级：Ⅱ级）。

临床问题14：SCLC免疫治疗时代，LS-SCLC和ES-SCLC患者是否应进行预防性颅部放射治疗（PCI），还是应选择MRI定期监测？

专家共识14：建议通过颅脑MRI对化疗联合免疫治疗有反应、治疗前无脑转移、身体机能可耐受的患者重新评估疾病分期，排除脑转移的患者经充分知情沟通后个体化选择PCI或MRI定期监测。若患者后续接受常规MRI定期监测，监测频率建议为第１年每３个月１次，第２年每６个月１次（共识水平：96%％；推荐等级：Ⅱ级）。

不良反应

临床问题15：在放射免疫联合治疗之前，是否对患者进行肺炎风险评估？

专家共识15：免疫检查点抑制剂和胸部放疗联合使用可能增加肺损伤的风险，建议积极评估患者的危险因素；同时优化放疗计划，尽量降低对正常肺组织的损伤（共识水平：100%；推荐等级：Ⅰ级）。

临床问题16：晚期NSCLC给予胸部放疗，是否需要暂停免疫治疗？

专家共识16：现有研究提示，胸部放疗期间进行免疫治疗安全性可控，但需要结合人种差异、放射范围、基础肺功能等因素综合考量（共识水平：94.8%％；推荐等级：Ⅱ级）。

临床问题17：如何规避放射免疫联合治疗心脏损伤风险？

专家共识17：接受免疫联合放疗的肺癌患者在治疗开始前应进行心血管风险评估。实施放疗时侧重于减少癌症治疗期间心脏和心血管亚结构的辐射暴露，且谨慎选择照射范围、照射剂量及放疗技术（共识水平：100%；推荐等级：Ⅰ级）。

参考文献

http://www.zgazfz.com/CN/Y2024/V16/I5/505

责任编辑：Nydia
排版编辑：Nydia

11月11日

吴耀禄

延安大学附属医院 | 普通外科

对于不可切除局部晚期NSCLC患者，无论ＰD-L1表达水平如何，同步或序贯放化疗后进行免疫巩固治疗是标准治疗模式

11月10日

丁胜富

达州市达川区中医医院 | 心胸外科

好好学习天天向上

11月10日

李刚

梧州市红十字会医院 | 肿瘤内科

不可手术肺癌放免联合治疗专家共识（2024年版）重磅发布。