首页 > 文章详情

【寻根溯源】含阿扎胞苷及米托蒽醌脂质体化疗方案治疗血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤

2024年10月24日

来源：白血病·淋巴瘤

目的：探讨含有阿扎胞苷及米托蒽醌脂质体化疗方案治疗血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）患者的效果。
方法：回顾性分析威海市立医院2021年7月收治的1例临床症状严重AITL患者的临床资料，并进行相关文献复习。
结果患者为74岁男性，以皮疹、淋巴结肿大、腹胀、发热就诊。经淋巴结活组织检查病理诊断为AITL，治疗前期因临床症状重、治疗效果不佳，不断调整治疗方案，先后给予CHOPE、依托泊苷+西达本胺+沙利度胺+地塞米松+环孢素、维布妥昔单抗+苯达莫司汀+地塞米松+环孢素+沙利度胺+西达本胺等方案治疗，患者获得短期完全缓解后出现疾病进展，最终采用含有阿扎胞苷及米托蒽醌脂质体的多药联合方案治疗，再次获完全缓解，后以阿扎胞苷联合西达本胺等方案维持治疗，监测病情持续稳定。
结论：对于难治复发AITL，采用含有阿扎胞苷及米托蒽醌脂质体的化疗方案治疗，可取得较好的治疗效果。

AITL是一种发病率低的外周T细胞淋巴瘤亚型，其侵袭性强、预后差，目前尚无统一的标准治疗方案，通常采用一般化疗方案，但治疗效果不佳。我们采用含阿扎胞苷、米托蒽醌脂质体的多药联合方案治疗1例复发难治AITL患者，取得了较好的治疗效果，现报道如下。

病例资料

患者，男性，74岁，因反复皮疹2个月，发现淋巴结肿大1个月余，腹胀、发热3 d，于2021年7月26日首次入住我科。

患者2021年5月因皮疹、瘙痒就诊于当地医院皮肤科，诊断为荨麻疹，给予依巴斯汀片治疗，临床症状无明显缓解；2021年6月影像学检查发现广泛淋巴结肿大，6月23日行颈部及腹股沟淋巴结活组织检查，提示淋巴组织反应性增生。2021年7月6日就诊我科门诊，完善血常规+外周血细胞形态、免疫固定电泳、免疫球蛋白IgG4检查未见异常，红细胞沉降率66 mm/1 h，IgG 18.5 g/L、IgM 3.54 g/L，直接抗人球蛋白试验弱阳性。

PET-CT示：双侧腮腺区、双侧颈部及锁骨上区、双肺门、纵隔、双侧内乳区、双侧腋窝、膈上、膈脚后、腹腔及腹膜后、后腹壁肌间隙、两侧髂血管走行区及腹股沟多发大小不等淋巴结，代谢不同程度增高，最大标准摄取值（SUV max）为13.8，考虑淋巴瘤可能；鼻咽顶后壁增厚，双侧咽隐窝变浅，代谢增高，SUV max为9.3；脾脏略大，代谢增高，SUV max为6.2，考虑淋巴瘤累及可能。我院及外院病理科会诊患者外院淋巴结活检组织均诊断淋巴组织反应性增生。后患者出现腹胀、腹腔积液、发热，最高体温38.3 ℃，于2021年7月26日收住院。

B型超声示：腹膜后多发淋巴结肿大，大者5.5 cm×2.7 cm。行腹腔淋巴结穿刺活组织检查，病理诊断：AITL。

免疫组织化学结果示：CD20、CD79α、CXCL13均阴性，CD3、CD5、CD30、CD10、bcl-6、PD-1、CD21均阳性，EBER阳性，Ki-67阳性指数60%。骨髓穿刺涂片及流式细胞学检查未见明显异常。骨髓细胞T细胞受体（TCR）、IgH重排：TCRβ、TCRγ、TCRD阳性，IgH阴性。

骨髓病理结果示：（髂前）骨髓组织，造血细胞增生较活跃，髓腔内可见小至中等大小淋巴细胞灶状浸润增生，结合病史及免疫组织化学结果，考虑T细胞淋巴瘤累及骨髓。结合检查结果确诊为AITL。

患者2021年8月1日开始使用CHOPE（环磷酰胺+长春地辛+表柔比星+依托泊苷）方案化疗，化疗后体温降至正常，皮疹减少，腹胀减轻。8月16日再次发热，皮疹增多、腹胀加重，考虑病情未得到有效控制；8月19日开始使用依托泊苷0.1 g第1天至第3天，西达本胺30 mg每周2次，来那度胺25 mg第1天至第21天，地塞米松20 mg第1天至第5天方案治疗，因服用来那度胺后皮疹增加，9月9日改用依托泊苷＋西达本胺＋沙利度胺＋地塞米松＋环孢素方案治疗，临床症状改善，病情稳定，完成4个疗程治疗后病情再次进展。11月29日使用维布妥昔单抗100 mg第1天+环孢素100 mg每天2次+沙利度胺75 mg每晚1次口服+西达本胺30 mg/次每周2次+醋酸泼尼龙片100 mg第1天至第5天方案治疗2个疗程，临床症状未改善；2022年1月13日开始改用维布妥昔单抗100 mg/d第1天+苯达莫司汀125 mg第2天至第3天+地塞米松10 mg第1天至第5天+环孢素100 mg每天2次+沙利度胺75 mg每晚1次口服+西达本胺30 mg每周2次方案治疗4个疗程，病情得到有效控制，行PET-CT评估疗效Deauville评分1分。后继续维布妥昔单抗100 mg每21 d重复联合西达本胺、环孢素、沙利度胺治疗3个疗程。

2022年7月初患者病情再次进展，出现发热、淋巴结肿大、腹胀明显伴腹腔积液增多，右侧腋窝淋巴结活组织检查病理诊断AITL。同时使用二代测序检测淋巴瘤热点198种基因：TET2：p.Q891X、TET2：p.R1261P、TET2：p.I1105Yfs＊25以及RHOA：p.G17V、IDH2：p.R172G、PLCG1：p.D1165H发生基因突变。2022年7月14日血常规示：白细胞计数2.19×10 9/L，中性粒细胞0.89×10 9/L，血红蛋白86 g/L，血小板计数116×10 9/L。结合患者血常规结果，考虑长期化疗存在骨髓抑制。自2022年7月15日开始给予调整剂量的阿扎胞苷100 mg第1天至第5天+脂质体米托蒽醌30 mg第1天+地塞米松15 mg第1天至第4天+西达本胺20 mg每周2次+沙利度胺50 mg每晚1次口服，每28 d重复治疗，患者临床症状缓解，4个疗程后达完全缓解（CR）。至2022年12月12日共完成6个疗程，续以阿扎胞苷100 mg第1天至第5天，每28 d重复联合西达本胺及沙利度胺维持治疗，患者处于持续CR状态，未再进展，目前仍处于临床治疗观察中。

讨论

AITL临床表现以发热、全身淋巴结肿大、肝脾大、皮肤损害、贫血以及高γ球蛋白血症等为特征，目前尚无标准的一线治疗方案，通常采用含有蒽环类药物为基础的CHOP或CHOP类方案，治疗有效率60%～70%，但CR率低、缓解持续时间短。而强化的DA-EPOCH方案、GEM-P（吉西他滨、顺铂、甲泼尼龙）方案，甚至CHOP联合来那度胺、化疗诱导缓解后序贯自体造血干细胞移植巩固治疗等在AITL的疗效，尤其远期生存方面亦未取得显著优势。AITL新的治疗方法仍在不断探索中，有关AITL发病机制的研究发现TET2、IDH2、DNMT3A、RHOA G17V基因突变较为常见。表观遗传学基因突变的发现以及对疾病发病机制的进一步认识为治疗AITL提供了新的方向。相关研究结果显示，相较于其他复发难治外周T细胞淋巴瘤（PTCL），表观遗传药物西达本胺在治疗AITL中获得更高的客观缓解率（ORR）（50%）和CR/未确定的完全缓解（CRu）率（40%）。

另有报道接受阿扎胞苷治疗的老年复发难治AITL患者获得持续的治疗反应，超过23个月仍处于CR，并具有可接受的良好耐受性。一项阿扎胞苷联合化疗治疗初治PTCL的多中心2期临床研究结果显示，20例可评估患者的CR率为75%，其中17例PTCL-TFH患者CR率达88.2%，2年无进展生存（PFS）率为65.8%、总生存（OS）率为76.1%。

本例患者年龄大、临床症状重，初始的CHOPE方案治疗未能使病情得到有效控制，后续不断调整治疗方案，采用含有维布妥昔单抗的治疗方案后获得CR。虽然维布妥昔单抗在治疗CD30阳性外周T细胞淋巴瘤患者的ECHELON-2研究中显示出较好的治疗效果，但AITL亚组分析并未取得明显优势。

该例患者治疗过程中含有维布妥昔单抗方案效果与之相仿，短期内疾病进展，即使联合了苯达莫司汀也没有提高远期疗效。虽然新的药物及治疗方法不断涌现，但作为淋巴瘤治疗基石的蒽环类药物仍具有重要作用。米托蒽醌是传统的细胞周期非特异性抗肿瘤药物，剂型改良后的米托蒽醌脂质体抗肿瘤活性提高且不良反应减少，在多个治疗复发难治PTCL的Ⅰ～Ⅲ期临床研究中显现出良好的效果。结合本例患者年龄、疾病特点、药物不良反应、存在表观遗传学基因突变及前期多线治疗效果不佳等，尤其患者疾病控制难度大，复发时病情进展快，临床症状重。为快速控制病情兼顾骨髓抑制情况，最终选用含有剂量调整的阿扎胞苷及米托蒽醌脂质体联合化疗方案治疗4个周期，再次获得缓解，后续以阿扎胞苷＋西达本胺＋沙利度胺的方案维持治疗，病情未再进展、持续缓解时间长。

考一考你

对于未能通过初始的CHOPE方案治疗获得有效疾病控制的AITL老年患者，后续的治疗可根据其病情考虑使用：
A.剂量改良的米托蒽醌脂质体
B.维布妥昔单抗
C.阿扎胞苷

上期《【寻根溯源】一例罕见基因融合PLZF-RARα阳性急性早幼粒细胞白血病的治疗探索》答案为C

参考文献

王晓毅,于洁,阎拂蒙,等. 含阿扎胞苷及米托蒽醌脂质体化疗方案治疗血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤1例并文献复习[J]. 白血病·淋巴瘤,2024,33(09)：540-542.DOI:10.3760/cma.j.cn115356-20231109-00069

排版编辑：Cherry

2024年10月29日

刘海燕

丹东市人民医院 | 肿瘤内科

对于难治复发AITL，采用含有阿扎胞苷及米托蒽醌脂质体的化疗方案治疗，可取得较好的治疗效果

2024年10月29日

雷红艳

平遥兴康医院 | 肿瘤科

采用含阿扎胞苷、米托蒽醌脂质体的多药联合方案治疗1例复发难治AITL患者，取得了较好的治疗效果

2024年10月27日

何小罗

新沂市人民医院 | 胃肠外科

血液系统肿瘤免疫靶向治疗任重道远