液体活检是一种非侵入性的检测方法，可以通过分析体液（如血液）中的生物标志物获取肿瘤相关信息，通过对循环肿瘤细胞（CTC）、循环肿瘤DNA（ctDNA）等标志物进行检测，可以实时检测肿瘤的动态变化，有望为个体化治疗提供重要指导。不久前，一篇发表于《Cancers》（IF=4.5）的综述文章全面回顾了液体活检在早期非小细胞肺癌（NSCLC）中的应用场景与发展[1]。【肿瘤资讯】特邀中国人民解放军总医院第一医学中心胸外科薛志强教授进行分析与点评。
液体活检具有较广阔临床应用场景
肺癌占全球新发癌症病例的12%，并导致21%的癌症相关死亡率。随着诊断分期的升高，患者的生存率逐渐下降。IIA期患者的5年生存率为60%，IIIA期降至36%，IV期患者的5年生存率仅为6%[2]。因此，及早诊断、优化围手术期治疗以及及时检测复发对提高肺癌生存率具有重要意义。
NSCLC的诊断主要依赖于肿瘤组织活检或手术标本，然而，这些侵入性诊断手断往往耗时较长。随着分子诊断技术的进步，液体活检可以更快地完成诊断，并识别可从靶向治疗中获益的患者。循环肿瘤DNA（ctDNA）、细胞游离DNA（cfDNA）、循环肿瘤细胞（CTC）、微小RNA（miRNAs）和DNA甲基化标志物是目前研究较为深入的肿瘤相关液体生物标志物[3]，其中ctDNA已经在临床实践中得到了广泛应用。
现有研究表明，液体活检已在包括NSCLC在内的多种癌症中显示了其临床价值[4]。特别是在晚期NSCLC中，血浆ctDNA检测不仅可作为组织活检的有效补充，在某些特殊情况下甚至可作为首选检测方法，从而提高驱动基因的检出率[5]。此外，ctDNA检测能够可克服肿瘤异质性带来的挑战，因此在检测靶向药物获得性耐药机制方面具有优势。在驱动基因阴性NSCLC中，液体活检还可用于检测肿瘤突变负荷（TMB）以预测免疫治疗疗效[6]。
尽管如此，液体活检仍然存在一些局限性。在检测基因重排或样本中ctDNA水平较低的情况下，可能存在假阴性结果的风险[7]。同时，随着疾病分期的降低，检测到ctDNA的概率也会相应减少[8]。此外，对于非致癌基因突变，液体活检可能存在假阳性结果的风险。液体活检技术的普及率有限及相对较高的检测成本在一定程度上也限制了其广泛应用。
早期NSCLC的诊断
组织活检是NSCLC诊断和分子检测的金标准。然而，在实际临床工作中并不总是能够以最小侵入性手段获得足够的肿瘤组织。尤其对于早期肺癌患者，在不进行外科手术的前提下，往往难以从肺结节中获得足量的组织样本。因此，液体活检在早期NSCLC诊断中的首要优势在于其无创性和可重复性。
与组织活检相比，液体活检的第二大优势在于其有望加快肺癌的确诊速度。一项纳入282名初治转移性NSCLC的前瞻性研究表明，ctDNA分析相较于基于组织样本的基因检测，可提前识别出驱动基因，显著缩短了检测结果的等待时间[5]。此外，一项回顾性研究同样证实，与组织活检相比，液体活检从采样至得到结果的周期更短[9,10]。
液体活检的另一重要优势在于，可将有限的组织样本留给其他生物标志物检测（如PD-L1、基因融合或重排），从而实现样本的最优配置。同时，随着检测灵敏度的提高和测试范围的扩大，液体活检可以提高驱动基因检测的普及率，使更多患者可以通过液体活检诊断早期NSCLC。除了肺癌的诊断，液体活检也有助于鉴别肺结节，提示转移性肺结节原发肿瘤的解剖部位，加速癌症的诊断[10]。
筛查
低剂量CT筛查已被证明能够降低高风险人群的肺癌相关死亡率达24%[11]。然而，CT筛查除了存在假阳性结果和辐射暴露的风险外，还面临筛查人群依从性较低的挑战。在此背景下，基于血液检测的液体活检为肺癌的早期诊断提供了一种潜在的替代方案。尽管早期NSCLC患者中ctDNA水平较低，但借助超敏检测方法仍可实现早期的ctDNA检测。Chabon等人[8]的研究表明，液体活检可以作为高风险人群肺癌初步筛查的一种手段，对阳性个体随后进行CT检查。尽管目前ctDNA检测的敏感性仍低于低剂量CT，但其有望通过扩大筛查人群总数及降低假阳性率，从而优化肺癌筛查策略，并最终有助于降低肺癌的死亡率。
预后
在早期NSCLC中，治疗前检测出较高的ctDNA水平（定义为高于队列中位数的ctDNA水平）与临床结局存在显著的预后关联。较高的ctDNA水平预示着更高的复发和转移风险。在I-III期NSCLC患者中，ctDNA水平较高者的疾病复发风险比值比（HR）为4.48（p = 0.0004），而在I期患者中。HR高达9.34（p = 0.0004）[8]。因此，治疗前ctDNA水平的升高可能反映存在影像学未能检测到的肿瘤微转移风险。
一项包含2143名患者的21项研究的荟萃分析显示，术后ctDNA检测（即分子残留病变，MRD）是疾病复发的强预测因子：HR 4.95（p < 0.001）[12]。MRD的存在与较短的总生存期（OS）相关（HR 3.93，p < 0.001）。相反，长期动态监测中未检测到MRD提示患者可能达到治愈[13]。Zhang等人[13]前瞻性分析了261名接受手术治疗I-III期NSCLC的ctDNA数据，结果显示，纵向MRD分析的阴性预测值（NPV）为96.8%，即96.8%的ctDNA阴性患者在末次随访时仍然保持无病状态，这种预测能力似乎独立于疾病分期。无论疾病分期如何，纵向MRD检测阴性患者的生存曲线几乎接近治愈人：HR 0.02（p < 0.001）。值得注意的是，术前ctDNA阴性并不影响术后疾病监测的价值。此外，LCMC3研究和CheckMate-816研究[14,15]显示，ctDNA检测在免疫治疗中有显著的预后价值。这些研究结果表明，液体活检未来有望成为制定个体化治疗方案的重要工具。
治疗
早期NSCLC的辅助治疗和新辅助治疗
在新诊断的肺癌患者中，约有1/4的病例属于（潜在的）可切除疾病。然而，很多接受根治性手术的患者仍会出现复发并死于肿瘤转移。辅助化疗和新辅助化疗可使患者的5年生存率提高约5%，但超过20%的患者在接受（新）辅助化疗时会出现明显的急性毒性反应[16]。围术期免疫治疗的应用有望进一步改善患者的预后，而液体活检则可能帮助筛选出从围术期免疫治疗中获益的患者。
基于生物标志物指导的治疗选择
液体活检能够通过检测TMB来预测肿瘤对免疫检查点抑制剂的反应，同时避免了肿瘤内异质性的影响。随着围术期免疫治疗的广泛应用，生物标志物的检测需求也在不断增加。然而，目前基于血液的TMB分析在早期NSCLC管理中的临床应用尚不明确，相关前瞻性研究还未证实TMB作为指导治疗决策的生物标志物的有效性。
MRD
液体活检可用于评估MRD并指导辅助治疗。MRD指经过根治性治疗后，常规影像学手段无法检测到的微小残留肿瘤细胞，然而液体活检可以通过检测ctDNA或循环肿瘤细胞等来发现MRD。术后血液中ctDNA阳性可预测复发风险，且ctDNA的清除与新辅助治疗后获得的病理完全缓解相关。这些研究表明，MRD未来有望用于筛选接受辅助治疗的人群。目前，在肺癌领域，多项研究正在评估MRD的临床价值。
纵向ctDNA监测
液体活检作为一种监测肿瘤负荷并及时发现疾病复发的潜在工具，能够在在影像学检测到疾病进展之前提供早期预警。一项纳入9项研究的荟萃分析提示，液体活检相比影像学检查能够提前179（±74）天检测到疾病进展[12]。另一项研究中，通过对IA-IIIB期NSCLC患者在手术或放化疗后的纵向ctDNA监测，发现ctDNA可提前212.5天确认疾病进展[17]。此外，该研究进一步确认了治疗后ctDNA检测作为预测生物标志物的临床重要性，检测结果阳性提示疾病复发风险显著更高（HR 9.81；p < 0.001）。尽管如此，目前尚不清楚在随访期间以ctDNA为指导进行治疗干预（如在影像学发现复发前、ctDNA转阳时开始治疗）是否会改善临床结局。
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