2024年7月23日，国际知名期刊BMC Gastroenterology发表了一篇Meta分析文章，该研究旨在比较近端胃切除双通道重建术（PG-DTR）和全胃切除Roux-en-Y重建术（TG-RY）治疗上胃癌的短期和长期预后。研究结果表明，PG-DTR手术时间稍长，但患者术后血红蛋白水平更高，维生素B12补充需求更少。两组在严重并发症、早期和晚期并发症、生活质量以及5年生存率方面无显著差异。结论认为，PG-DTR是一种安全可行且远期疗效更好的上胃癌治疗方法，可作为更合理的手术选择之一[1]。【肿瘤资讯】整理该研究要点，以飨读者。
研究背景
近年来，上胃癌发病率不断上升，包括食管胃交界癌、胃底癌和部分上胃体癌[2]。胃癌的手术治疗一直存在争议，近端胃切除术术后并发症发生率高，尤其是反流性食管炎，严重影响患者术后生活质量。1988年，AIKOU等人首次报道了近端胃切除术后双通道重建的应用，取得了良好的短期效果[3]。与全胃切除Roux-en-Y重建术（TG）相比，近端胃切除双通道重建术（PG-DTR）更符合消化道的生理和解剖要求，保留远端胃残端，增加食物储存，有效减少缺铁性贫血和营养不良等长期并发症。双通道吻合保留胃窦，有利于预防反流性食管炎和倾倒综合征，同时由于残胃具有双通道储纳和进食功能，降低了Roux综合征的发生率。
近期，有研究进行了荟萃分析，比较了近端胃切除双通道重建术和全胃切除Roux-en-Y重建术的短期和长期预后[4]。然而，该研究仅纳入了1项随机对照试验和13项观察性研究，且未进行RCT与非RCT的亚组分析，结论的可靠性可能受到限制。鉴于近期发表了大量关于该主题的高质量随机对照试验和倾向性评分匹配研究，有必要进行更新和全面的系统评价和荟萃分析。我们的系统评价和荟萃分析专门纳入了高质量的论文，如RCT和PSM，以确保研究结果的可靠性。此外，我们的荟萃分析纳入了更全面的临床数据，包括并发症严重程度（≥ Grade III C-D score）、早期并发症、晚期并发症和生活质量指标（胃食管反流症状评估[Visick评分]（≥ III）、Los Angeles分级[C或D]），以提供更完整的分析。
研究方法
本研究是一项荟萃分析，比较了近端胃切除双通道重建术和全胃切除术治疗胃癌的效果。研究严格遵循PRISMA指南，纳入了高质量的随机对照试验和倾向性评分匹配研究，并采用多种方法评估了研究质量和数据异质性，以确保结果的可靠性。
研究结果
纳入文献和质量评估
根据纳入和排除共纳入11篇文献用于后续研究（图1）。在纳入的文献中，3篇为RCT研究，8篇为PSM研究。所有文章均发表于2019年至2023年之间，样本量从16到202不等。其中，2项研究在日本进行，4项在韩国进行，5项在中国进行。
图1. 文献筛选的纳入和排除标准
次要结局的荟萃分析结果
TG手术时间显著短于PG-DTR（图2）。
PG-DTR与TG在估计失血量方面无显著差异（图3）。
PG-DTR与TG在术后住院时间、首次排气时间方面无显著差异（图4、6）。
PG-DTR组获取的淋巴结数目少于TG组（图5）
PG-DTR与TG在术后死亡率方面无显著差异（图7）。
图2. 比较PG-DTG和TG-RY平均手术时间的森林图
图3. 比较PG-DTG和TG-RY术后估计失血量的森林图
图4. 比较PG-DTG和TG-RY术后住院时间的森林图
图5. 比较PG-DTG和TG-RY术后淋巴结清扫数量的森林图
图6. 比较PG-DTG和TG-RY术后首次排气时间（天数）的森林图
图7. 比较PG-DTG和TG-RY术后死亡率的森林图
并发症和生活质量
PG-DTR在≥ III级C-D评分并发症、早期并发症和晚期并发症方面与TG无显著差异（图8-10）。
PG-DTR在内镜下胃食管反流发生率、胃食管反流症状（Visick评分≥ III）和Los Angeles分级（C或D）方面与TG无显著差异（图11-13）。
PG-DTR组的血红蛋白水平显著高于TG组（图14）。
PG-DTR组的维生素B12补充需求高于TG组（图15）。
两组的5年总生存率无显著差异（图16）。
图8. 比较PG-DTG和TG-RY术后≥ III级C-D评分并发症的森林图
图9. 比较PG-DTG和TG-RY术后早期并发症的森林图
图10. 比较PG-DTG和TG-RY术后晚期并发症的森林图
图11. 比较PG-DTG和TG-RY术后内镜下胃食管反流发生率的森林图
图12. 比较PG-DTG和TG-RY术后胃食管反流症状评估（Visick评分≥III）的森林图
图14. 比较PG-DTG和TG-RY术后血红蛋白的森林图
图15. 比较PG-DTG和TG-RY术后维生素B12补充的森林图
图16. 比较PG-DTG和TG-RY术后5年总生存率的森林图
敏感性分析和发表偏倚分析
本研究发现部分指标存在高度异质性，敏感性分析表明术后住院时间等结果可靠，而平均手术时间等结果稳定性不足，可能受选择偏倚、手术差异和设备规格等因素影响。漏斗图分析显示发表偏倚可能性较低（图17）。
图17.漏斗图评估出版偏倚
讨论
在手术安全性方面，分析表明PG-DTR与全胃切除Roux-en-Y重建术（TG-RY）在术后并发症发生率和死亡率上无显著差异，但手术时间较长。虽然理论上双通道吻合会延长手术时间，但全胃切除和D2淋巴结清扫也会增加手术时间，因此需要更多高质量的RCT研究进一步验证。此外，PG-DTR具有良好的抗反流效果，降低了术后并发症的发生率。
在肿瘤安全性方面，讨论主要关注切缘距离和淋巴结清扫。对于不同分期和病理类型的胃癌，切缘距离要求不同。分析指出，PG-DTR清扫的淋巴结数量少于TG-RY，但对于cT2-T4期局部进展期胃癌，淋巴结清扫可能并非必需。此外，PG-DTR与TG-RY的5年生存率无统计学差异，表明PG-DTR可以确保早期甚至进展期近端胃癌患者的肿瘤安全性。
在营养状况方面，PG-DTR术后1年血红蛋白水平显著高于TG-RY组。这可能与双通道重建保留部分胃功能，促进食物储存、混合和营养吸收有关。此外，PG-DTR保留了部分内因子分泌能力，有利于维生素B12吸收和红细胞生成，有助于预防恶性贫血。
结论
近端胃切除双通道重建术被认为是治疗上胃癌安全可行的方法。虽然手术时间略长，但并发症发生率、生活质量和长期生存率与全胃切除术相当。此外，该手术术后患者血红蛋白水平更高，维生素B12补充需求更少，长期疗效更好。总之，近端胃切除双通道重建术是治疗上胃癌更合理的手术方法之一。
审批编码：CN-144909
有效期至：2025-3-31
声明：材料由阿斯利康支持，仅供医疗卫生专业人士参考
1. Zhu G, et. al. Can proximal gastrectomy with double-tract reconstruction replace total gastrectomy? a meta-analysis of randomized controlled trials and propensity score-matched studies. BMC Gastroenterol. 2024 Jul 23;24(1):230.
2. GBD 2017 Stomach Cancer Collaborators. The global, regional, and national burden of stomach cancer in 195 countries, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease study 2017. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 Jan;5(1):42-54.
3. Aikou T, et. al. Antrum preserving double tract method for reconstruction following proximal gastrectomy. Jpn J Surg. 1988 Jan;18(1):114-5.
4. Hipp J, Hillebrecht HC, Kalkum E, Klotz R, Kuvendjiska J, Martini V, Fichtner-Feigl S, Diener MK. Systematic review and meta-analysis comparing proximal gastrectomy with double-tract-reconstruction and total gastrectomy in gastric and gastroesophageal junction cancer patients: Still no sufficient evidence for clinical decision-making. Surgery. 2023 Apr;173(4):957-967.
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