胆囊癌 （GBC） 是一种极具侵袭性的恶性肿瘤，胆道肿瘤中发病率最高，起病隐匿，早期无明显症状，大部分患者确诊时已处于疾病晚期，失去手术机会，仅有 10-30% 的患者可以通过手术切除。手术切除目前仍然是根治胆囊癌的唯一方法 ，但患者术后仍存在高复发率、高转移率的问题，远期预后改良甚微。因此胆囊癌的治疗理念由单纯外科治疗向个体化、规范化的手术联合辅助治疗模式转变，以提升胆囊癌的整体治疗效果。本文将对术后 GBC 不同复发模式下辅助治疗的必要性以及辅助放疗治疗GBC是否产生肿瘤学获益等问题进行多角度分析和评价。
胆囊癌术后复发模式：对辅助治疗的可能影响
Postoperative recurrent patterns of gallbladder cancer: possible implications for adjuvant therapy
影响因子:3.3
期刊：Radiation Oncology
日期：2022-07-07；
DOI ：10.1186/s13014-022-02091-6
【目的】：胆囊癌 （GBC） 是一种罕见的肿瘤 ，在胆道肿瘤中的发病率最高 ，在诊断时，大多数患者患有晚期疾病，只有 10-30% 的患者可以通过手术切除 。然而，手术切除仍然是根治胆囊癌的唯一方法 。由于术后复发率和转移率较高，应强调辅助治疗可提高 GBC患者的生存率，本研究调查了术后 GBC 的复发模式，旨在指导辅助治疗，包括放疗。
【方法】：回顾性分析了 2013年1月至 2018年接受手术的 109 例 GBC 患者。临床随访显示54例复发病例，其中40例有详细的复发部位。记录复发部位，分为肿瘤床、相应的淋巴引流区、肝内复发和其他远处转移。复发模式：根据 AJCC 分期系统第 8 版，主动脉腔间淋巴结和主动脉旁淋巴结转移被视为远处转移。定义“术后放疗的潜在靶体积 （PORT）”，包括肿瘤床 （手术切缘） 和高危淋巴引流区。将初始复发部位分类为PORT复发、肝内复发和其他远处转移。
【结果】：中位随访时间为 34 个月 （IQR:11-64）。中位无病生存期 （DFS）和总生存期 （OS）分别为 48.8 个月和 53.7个月。单因素分析，DFS 和 OS 的危险因素包括肿瘤标志物 （CA199 和 CEA）、肝脏浸润、神经周围浸润、淋巴血管浸润、TNM分期和肿瘤分化。多变量分析，DFS的危险因素包括肝浸润和 TNM 分期，OS 的危险因素仅为 TNM 分期。复发率：54 例患者 （49.5%）出现术后复发。在Tis和T1患者中未发现复发。T2 、T3 、T4 患者复发率分别为 42.0%、71.4%、100%。N0、N1、N2 患者复发率分别为 35.8%、 69.2%、75%。对于TNM分期，0期和I期、II期、III期和IV期患者的复发率分别为0%、32.3%、63.9%和80.8%。40例有详细的复发部位病例中，29 例（72.5%）术后放疗潜在靶体积 （PORT） 复发，（常见的复发淋巴结组包括腹主动脉旁淋巴结、肝十二指肠韧带淋巴结、胰后头部淋巴结和腹腔轴淋巴结）。18例残肝内复发。31例（77.5%）发生远处转移--肝转移、腹壁转移、多发性盆腔植入转移和残余肝腹壁多发转移（20 例在潜在 PORT 靶体积内复发的病例伴有远处转移，另有 11 例为单独远处转移）。
【结论】：术后复发率随不同阶段而变化，术后复发主要发生在胆囊癌的中晚期。对于早期胆囊癌（TNM 0&I 期），术后复发率为 0%，五年生存率为 100%。本研究分析了胆囊癌手术后的失败模式。约半数患者术后会复发，其中约75%的复发发生在放疗的潜在量中，远处复发的概率几乎相同。因此，晚期胆囊癌患者需要辅助放化疗。辅助放疗，靶区容积应包括肿瘤床、肝总动脉淋巴结（8号）、9号、脾动脉淋巴结（11号）、肝十二指肠韧带淋巴结（12号）、胰后头淋巴结（13号）、肠系膜上动脉和静脉淋巴结（14号）、主动脉旁淋巴结（16号）淋巴结组。对于相对罕见的癌症种类，胆囊癌的辅助放疗可能需要多中心前瞻性试验来证明其有效性。
（文献整理：谢笑雨）
胆囊癌辅助放疗的益处：基于可比性的meta分析
Benefit of adjuvant radiotherapy for gallbladder cancer: a comparability-based meta-analysis
影响因子:5.9 (2区)；
期刊：Hepatology international
日期：2022-05-09；
DOI ：10.1007/s12072-022-10343-6
胆囊癌是一种极具侵袭性的胆道恶性肿瘤，手术切除仍然是唯一可能治愈的方法。然而只有10-30%的患者存在手术治疗的机会，并且在根治性切除后也存在高复发率的问题，而且辅助治疗在胆囊癌临床实践中尚未有标准治疗方案。由于研究中的选择偏差和异质性，辅助放疗（ART）的作用仍不清楚。有两项评价ART治疗GBC临床获益的荟萃分析已经发表，这两项研究都为淋巴结或切缘阳性的患者亚组中ART的生存益处提供了支持性证据。本荟萃分析将评价ART治疗GBC是否产生肿瘤学获益，并通过在个体研究的基础上综合考虑组间的可比性来提高研究的可靠性，同时纳入了除淋巴结阳性和切缘阳性以外的其他多种临床因素进行亚组分析。
本研究检索纳入了PubMed、Medline、Embase、Cochrane 图书馆建库至2021年03月的相关文献，以下为研究入选标准：
涉及接受和不接受ART治疗的GBC患者队列的比较临床研究
每组至少有5例GBC患者的研究
提供总生存期（OS）的研究。主要终点为OS，次要终点为局部复发、远处转移、≥ 3级并发症和无病生存期（DFS）。
最后，本研究纳入了21项研究，共6876名符合所有入选标准的患者。大多数研究中使用了剂量范围为45-50.4Gy的常规分割外照射放射治疗。因为研究提供的临床指标在细节和指标类型方面存在显著差异。因此，本研究评估了候选研究的可比性。ART组具有明显不利临床因素的研究被归类为第2组。在第2组研究中，ART组中以下一个或多个因素的发生率显著较高：非根治性手术、晚期、LN +和阳性RM（定义为具有统计学显著性或> 20%差异）的发生率。患者分布方向不利于ART组的研究（如RM或LN +阳性患者在某机构接受ART）也被归类为第2组。另一方面，没有证据表明ART组的临床特征劣于非ART组的研究纳入第1组。
所有队列的中位生存期为23个月（7-58个月）。ART组的中位生存期为25个月（13-58个月），而非ART组的中位生存期为15个月（7-50个月）。在总体汇总分析中，ART组未显示显著的OS获益（OR 1.26，p = 0.111）；然而，ART在亚组分析（第1组）中显示显著获益，该亚组分析排除了ART组临床特征较差的研究（OR 1.92，p = 0.008）。此外，在ART组临床特征较差的研究组（第2组）中，OR为1.03（p = 0.865），5年OS率为34.1% vs. 40%（ART vs. nonART）。这些结果表明，即使在具有较差临床特征的患者中，ART也可能产生相当的肿瘤学结局。结果显示ART组的局部复发率显著降低（OR 0.21，局部复发率：19% vs. 51.7%），但远处转移（OR 1.32，p = 0.332）降低不显著。
大多数研究没有报告大量或特定的ART相关并发症。其中一项研究报告了3例难以控制的慢性腹痛病例。另一项研究报告了非ART组1例术后死亡病例和ART组2例因膈下脓肿死亡的病例，其中1例与术中放疗相关的残端损伤有关。
本研究在个体研究的基础上全面考虑了两组之间的可比性，并证实了ART具有一定的肿瘤学获益。ART组不仅在临床特征与未接受ART治疗的患者相似的患者中显示出获益，而且在临床特征较差的患者中也获得了相当的生存率。本研究结果表明，在GBC治疗中建议在临床实践中积极的应用ART。
（文献整理：刘阳）
伴有一至三个淋巴结转移的 IIIB 期胆囊癌患者术后放疗：倾向评分匹配分析
Postsurgical radiotherapy in stage IIIB gallbladder cancer patients with one to three lymph nodes metastases: A propensity score matching analysis
影响因子:2.7（Q1）；
期刊：America journal of surgery
日期：2020-08-15；
DOI：10.1016/j.amjsurg.2020.08.007
【背景】：术后放疗 （PSRT） 对 1 至 3 个淋巴结转移的 T1-3 胆囊癌 （GBC） 患者的影响仍存在争议。本研究的目的是评估 PSRT 对 IIIB 期患者胆囊癌特异性生存期 （GBCSS） 的影响。
【方法】：GBC 患者的数据来自 2004 和 2015年美国监测、流行病学和最终结果 （SEER） 数据资源。然后，执行 1：1 倾向评分匹配 （PSM） 方法，比较所有患者的 GBCSS。最后进行亚组分析以确定将从 PSRT 中受益的患者。
【结果】：纳入 726 例 AJCC （第 8 版） IIIB 期 GBC 患者。PSRT 未能改善 GBCSS （p = 0.168）。男性、肿瘤大小 ≥ 4 cm 和无化疗是独立的不良预后因素。在任何亚组中均未发现 PSRT 的显著生存获益。
【结论】：PSRT 对 IIIB GBC 患者没有生存获益。
倾向评分匹配(Propensity Score Matching ,PSM)：统计学中的一种方法，主要用于在观察性研究中控制混杂变量，以估计某种处理(如药物、治疗等)的效应。在一定程度上，PSM可以达到随机对照试验的随机化效应。倾向评分匹配主要作用是减小选择偏差并增强因果推断的可信度。具体包括:1.减小选择偏差:PSM通过估计每个个体被分配到某一组的概率，即倾向分数(propensity score，PS)，然后根据这些分数将不同组之间的个体进行匹配。匹配后，可以确保不同组之间的个体在倾向分数上更加相似，从而减小了选择偏差的影响。2.增强因果推断:通过减小选择偏差，PSM可以更可靠地评估某个处理或干预对研究结果的影响。这有助于研究者更接近于实验设计的随机对照试验的效果评估水平，因为PSM可以使得不同组之间更加相似，更有利于因果推断。3.提高内部有效性:PSM有助于确保研究中不同组之间的个体具有相似的特征，从而降低了混杂变量对研究结果的干扰。这可以提高内部有效性，使研究结果更加可信。
（文献整理：陈甲瑶）
作者简介
医学博士，博士后，美国UPMC访问学者
副主任医师，硕士研究生导师
山西白求恩医院肿瘤中心 消化肿瘤科副主任
中德医学协会循证医学专委会委员
中国抗癌协会第二届青年理事
海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤学分会常委
中国抗癌协会胰腺肿瘤整合康复委员会委员
山西省抗癌协会副秘书长
山西省抗癌协会多原发和不明原发肿瘤专委会主任委员
山西省抗癌协会胃癌青委会副主任委员
山西省抗癌协会肿瘤支持治疗专委会副主任委员
山西省抗癌协会肿瘤转移防治青委会副主任委员
山西省抗癌协会肝癌多学科诊疗专委会常务委员
排版编辑：肿瘤资讯-Vicky
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