食管癌（EC）是全球高发且致命的恶性肿瘤之一。根据最新版全球恶性肿瘤统计报告数据显示，2022年中国EC的新发病例24.4万，死亡病例18.8万，分别位居恶性肿瘤发病率第7位和死亡率第5位。大多数患者确诊时已处于中晚期，导致预后不佳。近年来，免疫疗法的深入研究为EC患者带来了新的治疗选择和希望。目前，多项免疫联合治疗的研究正在进行中，旨在进一步提高疗效并改善患者的预后，这些研究为临床实践提供了重要的循证医学支持。
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本期安徽医科大学第一附属医院吴齐兵教授团队分享一例IV期食管癌免疫治疗病例。患者，女，67岁，进食哽噎2月余，确诊为食管鳞癌伴多处转移（T3N1M1 IV期）。患者接受了3个周期的紫杉醇胶束联合斯鲁利单抗治疗，评估后食管病灶和淋巴结实现部分缓解（PR），肺部病灶达到完全缓解（CR）。随后进行了同步放化疗（1周期），食管和淋巴结病灶继续缩小，但出现放射性肺炎。经过2个月的暂停治疗后，再次进行了2个周期的紫杉醇胶束联合斯鲁利单抗治疗，之后开始斯鲁利单抗维持治疗，持续12个周期至今，为患者带来良好生存获益。
病例作者：
安徽医科大学第一附属医院肿瘤放疗科
肿瘤学博士
安徽省临床肿瘤学会食管癌专业委员会委员
安徽省抗癌协会黑色素瘤专业委员会委员
病史简介
基本情况
患者，女，67岁。
主诉
进食哽噎2月余。
现病史
患者自2022.7无明显诱因出现吞咽哽噎感，未予重视。近期自觉吞咽梗阻症状进行性加重，于2022.9.5就诊于合肥市第二人民医院，行胃镜检查发现食道距门齿20-25cm处食道中上段隆起型病灶，表面高低不平，边缘不规则。病理活检示：（食道）鳞状细胞癌。
既往疾病史
无。
体格检查
身高160cm，体重55Kg，消瘦，ECOG评分1分，右侧锁骨上可触及肿大淋巴结。
辅助检查
胸腹部CT（2022.9.9）：食管中段管壁增厚，考虑食管癌；双肺结节，考虑转移可能。右侧锁骨上及纵膈多发肿大淋巴结（图1）。
图1. 2022.9.9胸腹部CT
食道钡餐（2022.9.9）：食管中段癌，病变范围大约6.2cm高度（图2）。
图2. 2022.9.9食道钡餐
诊断
胸中上段食管鳞癌伴双肺、右侧锁骨上淋巴结及纵隔淋巴结转移；
tT3N1M1 IV期，ECOG 1分。
诊疗经过
2022.9.14、2022.10.9、2022.11.8行紫杉醇聚合物胶束300mg D1+斯鲁利单抗300mg D1的化疗联合免疫方案治疗3周期。
疗效评价（2022.11.6）肺内转移灶CR，食管及淋巴结病灶PR（图3）
图3. 2022.11.6疗效评价
下一阶段治疗方案
2022.11.17开始予以食管病灶、右侧锁骨上、纵隔淋巴结转移灶及淋巴引流区的精确放疗，拟定计划PTV：50Gy/25f。
期间2022.12.2行紫杉醇聚合物胶300mg D1+斯鲁利单抗300mg D1治疗一程。2022.12.27行斯鲁利单抗300mg D1治疗一程（因新冠阳性，未行化疗）。
放疗计划（图4）
图4. 放疗计划
放疗25f复查（图5）
图5. 放疗25f复查CT
下一阶段治疗方案
CT提示纵膈淋巴结（2R）仍有残留病灶，故予以局部缩野，淋巴结转移灶追加至60Gy/30f。
疗效评价（2023.1.29）SD（图6）
食管癌治疗后，上纵膈淋巴结转移，较2022.12.27前片大致相仿。
两肺近纵膈处稍高密度影，考虑放射性肺炎，建议治疗后复查。
图6. 2023.1.29疗效评价CT
下一阶段治疗方案
因放射性肺炎，予以对症处理，暂停化疗及免疫治疗。
疗效评价（图7）
食管癌治疗后，上纵膈淋巴结转移，较2022.12.27前片大致相仿。
两肺放射性肺炎，较前好转。
图7. 2023.3.15疗效评价CT
下一阶段治疗方案
2023.3.15、2023.4.17行紫杉醇聚合物胶束300mg D1+斯鲁利单抗300mg D1治疗2周期。
疗效评价（2023.5.25）食管病灶PR，转移灶CR（图8）
食管癌治疗后改变。
图8. 2023.5.25CT和2023.5.26食道钡餐
下一阶段治疗方案
2023.5.25、2023.6.29、2023.8.3、2023.8.31、2023.10.11、2023.11.20、2023.12.22、2024.1.24、2024.2.18、2024.3.25、2024.4.24、2024.5.22行斯鲁利单抗300mg D1治疗12周期。
后续维持治疗方案
2023.10至今免疫维持治疗。
疗效评价（2023.10.9）CR（图9）
食管癌伴多发转移综合治疗后，食管及余全身（包括脑）PET显像未见FDG代谢异常增高灶，考虑治疗后肿瘤活性受抑。
多发腔隙性梗塞灶：颈部淋巴结炎性反应。
右肺下叶磨玻璃微小结节影，FDG代谢未见增高，建议随访；双肺多发纤维化灶。
肝脏多发囊肿；副脾。
T6胸椎压缩性骨折；L4、5锥体许莫氏结节。
图9. 2023.10.9 PET-CT
疗效评价（2024.5.21）CR（图10）
图10. 2024.5.21疗效评价
具体诊疗经过见下图（图11）。
图11. 诊疗经过图
专家点评
安徽医科大学第一附属医院肿瘤放疗科
中华医学会安徽省医学分会肿瘤放射治疗委员会委员
中国抗癌协会肿瘤科普专委会委员
安徽省临床肿瘤学会食管癌专委会主任委员
安徽省首届卫生健康杰出人才
安徽省五一劳动奖章获得者
安徽省第二届争先创新奖奖章获得者
吴齐兵教授：2018年，纳武利尤单抗在中国大陆上市，敲开国内免疫检查点抑制剂治疗的“大门”，紧接着以帕博利珠单抗、特瑞普利单抗、阿替利珠单抗、斯鲁利单抗、卡度尼利单抗为代表的一系列PD1 /PDL1抑制剂和双特异性抗体陆续上市，为免疫治疗带来了蓬勃发展的景象。随着临床研究和实践的不断深入，免疫联合治疗的模式也在不断探索和完善中。
在免疫联合治疗时代到来之前，对于晚期食管癌伴远处转移的患者，局部治疗（如放疗）主要以姑息治疗为主，旨在缓解症状，提高生活质量。如今，免疫检查点抑制剂的出现为晚期肿瘤患者带来了新的希望。全身治疗（化疗联合免疫）在缩小肿瘤、降低分期方面发挥着重要作用，为局部放疗根治肿瘤创造了条件，让曾经被认为无法根治的肿瘤有了根治的可能。
对放疗科医生而言，放疗与免疫检查点抑制剂的联合治疗模式具有重要意义。这种联合治疗模式具有协同作用，在PD-L1表达阳性，特别是TPS≥50%或CPS≥10分这部分高表达人群中尤为显著。其机制在于放疗可以改善肿瘤免疫微环境，将“冷肿瘤”转变为“热肿瘤”，激活免疫通路等相应功能。免疫联合治疗时代的到来，在对传统的治疗理念冲击的同时，也为肿瘤治疗注入了新的活力。它不仅改善了部分患者的生存和预后，带来新的希望，也对临床医生在全程管理方面提出了更高的要求。
无论是全身药物治疗还是局部治疗，都应密切关注疗效与不良反应之间的平衡，权衡利弊，及时调整治疗方案。尤其是在放疗联合免疫治疗方面，治疗前应严格筛选患者，确保治疗获益大于风险，实现1+1>2的效果。
与同步放化疗相比，放疗和免疫同步治疗更需要全程管理。特别是胸部肿瘤的放疗联合免疫治疗，如上述病例，治疗过程中需密切监测并区分放疗和免疫治疗的副作用，及早进行干预处理，必要时MDT进行讨论，确保治疗始终处于可控状态，以期获得理想疗效。
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