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医案集萃 | 破裂的肝转移：罕见胃癌的致命伪装

09月23日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

胃癌伴有肝转移并产生甲胎蛋白（AFP）是一种罕见的胃癌亚型，因其侵袭性强、预后差而备受关注。这种肿瘤的诊断极具挑战性，因为其肝转移灶在影像学上可能与肝细胞癌（HCC）非常相似，容易导致误诊。

本文报道一则罕见病例，一名60多岁男性患者因右肋下疼痛就诊，影像学检查发现肝脏多发肿瘤，最初被怀疑为HCC。然而，通过全面的临床检查和病理分析，最终确诊为产生AFP的胃癌伴肝转移，且出现了罕见的转移性肝肿瘤自发破裂。该病例凸显了此类肿瘤诊断的复杂性，强调了多学科合作和综合评估的重要性，为临床医生提供了宝贵的经验教训。

病例介绍

患者男，60余岁，因右肋下疼痛就诊。初步腹部超声检查发现多个肝脏肿瘤，同时患者伴有食欲下降和体重减轻。患者有长期大量吸烟和饮酒史，曾患酒精性肝炎，但无肝硬化迹象。入院后，患者接受了一系列检查以明确诊断。血液检查显示存在贫血，但肝功能正常，没有肝硬化的迹象。肿瘤标志物AFP显著升高。影像学检查方面，腹部超声显示多个肝脏肿瘤。进一步的CT扫描显示肝脏两叶多发肿瘤，最大直径达70毫米，部分肿瘤表现出不均匀强化，提示可能为肝细胞癌（HCC），并伴有疑似肉瘤样变以及肺和肾上腺转移（图1）

图1.对比增强CT显示，部分肿瘤在早期完全增强(a)，在晚期呈廓清表现(b)，提示为HCC，(c、d)对比增强CT还显示，其他肿瘤在早期呈不均匀对比增强，在晚期呈低吸收表现(c)，提示为肉瘤样变(d)。

为明确患者贫血原因，进行了上消化道内镜检查。检查未发现食管静脉曲张，但在幽门至食管发现边界不规则的隆起性病变伴溃疡（图2）。活检显示为低分化腺癌，具有肝样组织形态并伴有髓样增生（图3）。为进一步明确诊断，进行肝活检结果显示肝脏病变也为肝样腺癌，免疫组化染色显示AFP和Glypican3阳性（图4，5）。此外，腹腔穿刺发现血性腹水。综合各项检查结果，患者被诊断为产生AFP的胃癌伴肝转移。

图2.消化道内镜检查发现隆起的病变，边缘不规则，伴有溃疡，从幽门连续延伸至食管。

图3.标本的HE染色显示，分化不良的腺癌具有肝样组织形态并伴有髓样增生。

图4.肝活检的组织病理学发现与胃活检相似，显示肝样腺癌成分，肿瘤细胞呈多边形，细胞质嗜酸性。

图5.免疫组织化学染色显示胃活检组织（上排）和肝活检组织（下排）中AFP和Glypican3呈阳性。

患者经过治疗出院后两周因腹痛再次入院，CT扫描显示肿瘤明显增大，怀疑肝转移灶破裂出血（图6）。由于肿瘤进展迅速且患者整体状况不佳，仅采取保守治疗。最终患者因病情恶化死亡。

图6.与前次入院时的CT结果(a)相比，仅2周后的CT结果显示肿瘤明显增大(b)。肝段6表面可见突出的肿瘤，周围有高密度腹水(c、d)。

临床启示

该病例凸显了诊断此类罕见胃癌的挑战性，并强调了以下几点临床启示：
谨慎诊断：即使影像学检查提示HCC，在没有慢性肝病的情况下，也应考虑肝样腺癌肝转移的可能性，并积极进行肝肿瘤活检。
全面评估：对于疑似肝脏肿瘤的患者，除了影像学检查外，还应进行胃部检查，以排除原发性胃癌的可能性。
密切监测：一旦确诊为胃癌AFP转移灶，需密切监测AFP水平波动，以便及时调整治疗方案。
积极治疗：对于肝功能正常的患者，若AFP水平显著升高或存在肝转移灶破裂风险，可考虑动脉栓塞或肝切除术等积极治疗手段。

该病例的报道为胃癌AFP转移灶的诊断和治疗提供了宝贵的经验，有助于提高临床医生对这种罕见疾病的认识，从而为患者提供更准确、更有效的治疗。