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TOP TALK丨肠领新势例—胃肠肿瘤MDT中外交流会第二期精彩继续！

09月03日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

TOP TALK丨肠领新势例—胃肠肿瘤MDT中外交流会第二期已于8月23日南京医科大学第一附属医院连线纪念斯隆-凯特琳癌症中心（MSKCC）顺利召开。

本次大会由南京医科大学第一附属医院孙跃明教授担任会议主席，并邀请了来自美国纽约纪念斯隆-凯特琳癌症中心（MSKCC）Andrea Cercek教授，南京医科大学第一附属医院黄远健博士作为演讲嘉宾，分别围绕“dMMR/MSI-H指导下的早期结直肠癌免疫治疗进展”、“临床病例”进行了精彩分享。会议还特别邀请了南京医科大学第一附属医院病理科丁颖教授、肿瘤科孙婧教授、结直肠外科唐俊伟教授共同参与了互动讨论环节。

dMMR局部晚期直肠癌新辅助免疫治疗

Andrea Cercek教授就目前MSKCC进行的研究：dMMR局部晚期直肠癌新辅助免疫治疗取得持久获益进行了分享。分享主要围绕着3个方面：

首先在研究背景方面，尽管dMMR/MSI-H直肠癌患者占总患者数的5%~10%，但既往化疗获益不明显，随着对免疫治疗研究的了解，发现这部分患者对免疫治疗非常敏感，几乎获得100%的CR率，所以她们假定免疫治疗能够取代化疗、放疗，甚至可以去手术治疗。

随后Andrea Cercek教授介绍了研究设计和研究目标，并且强调说：“直肠癌的cCR标准已得到明确定义，包括内镜检查（即直肠原发灶肉眼观察消失）、直肠指检正常以及使用DWI信号的MRI评估正常，然后是靶淋巴结的消退。”作为样本采集的一部分，在非手术治疗期间的基线、6周、3个月、6个月和每4个月进行循环肿瘤DNA（ctDNA）检测、活检和影像学检查。主要终点是多斯塔利单抗（Dostarlimab）单药或联合放化疗的客观缓解率（ORR），以及完成单药治疗或联合放化疗后12个月的病理完全缓解（pCR）率或cCR率。基于2022年 ASCO年会上披露的试验首次报告的100%（n=14）cCR率，多斯塔利单抗被纳入美国国家综合癌症网络（NCCN）局部晚期dMMR直肠癌指南治疗推荐。目前该研究共招募了48例患者，其中21位（n=41）是林奇综合征患者，研究采用了IHC检测MMR，有35位患者为经典表达缺失，但也有13位患者仅仅只有一个蛋白表达缺失。但这些患者在同时进行NGS检测时，全部是MSI-H，且中位TMB值是53.6。

该研究还通过直肠MRI、内镜检查、活检、ctDNA和PET-CT评估了cCR时间。总体而言，中位至cCR时间为6.22个月（95%CI，6.18-6.45）。Andrea Cercek教授指出：“看起来内镜检查确实可以更早发现肿瘤消退，但在3~6个月这一窗口期，MRI也可发现肿瘤消退。就至cCR时间而言，反应最快的是ctDNA。我们使用了一种灵敏度极高的tumor-informed（肿瘤知情）检测方法；97%的患者在基线时ctDNA呈阳性，并且清除的速度非常快——超过一半的患者在第一次评估时仅用了6周就实现了ctDNA清除。”

最后Andrea Cercek教授表示在完成多斯塔利单抗治疗的42例患者中，所有患者均实现临床完全缓解（cCR），缓解持续时间超过2年。没有患者需要化疗、放疗或手术。目前AZUR1全球确认性研究正在进行中，旨在确认多斯塔利单抗在dMMR直肠癌患者中的疗效。

病例分享及讨论

黄远健博士介绍了一个非常精彩的MSS型直肠癌治疗获益的病例，该患者初次确诊为直肠癌肝转移，历经多次化疗、手术、放疗等治疗方式，给患者带来近5年的生存获益，并引出了后续的互动讨论。

大会主席孙跃明教授根据前面2个讲题引导各位专家进行互动讨论。

首先丁颖教授表示病例中患者诊疗是非常精彩和规范的，作为病理科医生，如果后续有类似病例，建议患者常规检测MMR、RAS、BRAF为全阴性后，需要后线治疗时，进行更多基因的检测。目前在结直肠癌中除了常规的MMR/MSI、RAS、BRAF靶点外，部分结直肠癌患者可能有NTRK、RET等少见靶点的变异并可从相应的药物中获益。在为患者检测选择平台时，她非常关注检测的报告周期，PCR可以做到快速出具报告，所以是病理科分子检测时使用最多的技术平台，只有晚期后线治疗的肿瘤患者才会检测NGS。

Andrea Cercek教授表示非常认同这一观点，即使是在MSKCC，PCR 2天就可以拿到报告，而NGS需要数周的时间才可以拿到检测报告。所以在给患者做临床治疗决策或者临床试验时，RAS、BRAF等靶点仍然会首选PCR进行检测。

接下来孙婧教授和Andrea Cercek教授探讨了结直肠癌中非常重要的KRAS基因对免疫治疗疗效的影响和免疫耐药后治疗选择。既往KN177中发现KRAS突变会影响结直肠癌患者免疫治疗效果，而Andrea Cercek教授表示其实在这项直肠癌的研究中，所有患者都进行了NGS检测，且近60%的患者存在KRAS突变。从研究结果看所有入组的患者都取得了cCR，所以即使现在没有进行相关性的分析，KRAS突变对患者从免疫治疗中的获益是不受影响的，未来会尽快把相关数据进行分析并披露出来。另外对于免疫治疗耐药的患者，Andrea Cercek教授表示临床治疗中她更倾向于进行免疫序贯治疗或者免疫联合治疗来进一步控制患者的病情，但很少会从PD-1调整到PD-L1的治疗方式。

接下来唐俊伟教授表示非常欣喜地看到在Andrea Cercek教授开展的上述研究中dMMR/MSI-H直肠癌患者全部从免疫治疗中获益，但他困惑的是既往他的患者中，有时候肠镜下可以看到肿瘤残留，而手术后病理医生报告是cCR的，这部分患者是否需要手术治疗？Andrea Cercek教授表示其实结肠癌患者更难去判定cCR。在直肠癌患者，即使镜下有残留病灶，仍然需要耐心等待，看患者的肿瘤反应情况，整体来看，dMMR/MSI-H直肠癌患者是可以去手术的。

最后黄远健博士请教Andrea Cercek教授分享了MSKCC的致胜秘诀，Andrea Cercek教授表示其实并没有杀手锏之类的致胜秘诀，只是MSKCC很早就关注了免疫治疗、肿瘤疫苗等新的治疗药物，也期待后续这些新的药物能给肿瘤患者更多生存获益。

大会总结

最后，孙跃明教授表示非常高兴能和美国MSKCC的Andrea Cercek教授进行线上互动，表示在南京医科大学第一附属医院结直肠癌中心每年有2000多例的结直肠癌患者完成治疗，期待后续能有更多互动交流的机会。并诚挚邀请Andrea Cercek教授来中国，就结直肠癌的诊疗方面有更进一步的经验交流。

责任编辑：肿瘤资讯-Marie
排版编辑：肿瘤资讯-Awa

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