甲状腺癌是预后较好的实体肿瘤之一，手术是主要治疗方式。降低甲状腺术后并发症发生率，提高病人术后生活质量至关重要。手术中保护甲状腺及其周围重要组织器官的功能完整性，减少并发症，是甲状腺外科面临的重大挑战。功能保护性甲状腺外科强调在治疗甲状腺疾病的同时，尽可能保护甲状腺自身及周围组织器官的生理功能。为减少甲状腺病人术后发生出血和窒息，手术结束缝合切口时，保留颈白线下段3 cm敞开不缝闭，以保证气管前至颈部皮下疏松组织之间的通道通畅。甲状旁腺功能保护的关键是术中识别和保护其动静脉不被损伤。为提高甲状旁腺自体移植的生存率及分泌功能，建议采用带脂肪组织的甲状旁腺自体移植术，并应用个体化甲状旁腺移植位点技术提高评估移植物是否存活的敏感度及分泌功能评估的敏感度。对于喉返神经功能保护，除“包膜内切除技术”和神经监测仪等评估方法外，近年来出现了多种喉返神经监测评估新标准及新方法可更有效地评估喉返神经功能完整性。针对肿瘤侵犯喉返神经需要进行节段性切除的情况，劈离式选择性迷走神经-喉返神经吻合术可作为一种简单且效果明确的喉返神经损伤吻合修复方法。对于喉上神经外支保护，临床适用性喉上神经外支分型依据喉上神经外支最低点与甲状腺上极平面的最短距离进行分型，为术中喉上神经外支的常规显露、定位及功能保护提供了解剖学依据和方法。对于胸导管功能保护，针对胸导管意外损伤，除直接结扎胸导管等封堵策略外，胸导管显微修补术可作为一种疏通策略。对术后已发生乳糜漏的病人，可根据乳糜漏流量进行高、中、低流量分类，并采取个体化综合治疗方案，加速胸导管愈合。
袁芊芊，贺青卿，田 文，等. 功能保护性甲状腺外科：技术难点与对策[J]. 中国实用外科杂志,2024,44(6):625-629.
手术是治疗甲状腺癌及症状型甲状腺良性结节等的标准治疗方式。但甲状腺与其毗邻重要组织器官解剖紧密且变异较大，术中易损伤血管、喉上神经、喉返神经、甲状旁腺及胸导管等，导致术后出血、呼吸困难、窒息、呛咳、发声障碍、全身麻木及切口感染等并发症，严重影响病人生活质量甚至死亡［1-2］。甲状腺癌是预后最好的实体肿瘤之一，美国分化型甲状腺癌的5年生存率已高达98.2%，我国北京、上海等一线城市也＞90%［3］。因此，提高病人术后生活质量至关重要。如何在术中有效保护毗邻组织的功能完整性，减少术后并发症一直是国际甲状腺外科面临的重大难题［4］。功能保护性甲状腺外科强调治疗甲状腺疾病的同时，尽可能保护甲状腺自身及周围毗邻组织器官的生理功能。本文结合临床实践探讨甲状腺术中有效保护上述组织器官功能完整性的关键技术及策略。
保留颈部生命通道
甲状腺术后出血发生率约为1%，是呼吸困难和窒息最常见原因［5］。甲状腺术后出血原因包括：病人本身因素如合并全身系统性疾病如高血压、糖尿病和冠状动脉粥样硬化性心脏病疾病，或伴有甲状腺自身免疫性疾病如桥本甲状腺炎或甲状腺功能亢进症；术中因素如血管断端结扎不紧、止血不彻底和使用高负压吸引器等；术后因素，如呕吐、咳嗽、打喷嚏等剧烈活动［5］。既往手术结束缝合切口时，完全缝闭颈白线。因颈白线组织致密，当术后出血引流不畅时，血液可积聚在气管周围，从而压迫气管，导致呼吸困难、窒息死亡，从而引起甲状腺手术死亡。避免甲状腺术后出血引起窒息可采取的有效预防方式有：甲状腺手术术毕缝合切口时，保留颈白线下段3 cm敞开不缝闭，以保证气管前至颈部皮下疏松组织之间的通道通畅。即使术后出血，血液可籍此处流入颈部皮下疏松组织，便于早期发现及时处理，避免压迫气管、引起窒息死亡［6］。
甲状旁腺功能保护
甲状旁腺识别方法
甲状旁腺损伤可引起永久性甲状旁腺功能减退症，导致病人出现全身麻木、手足抽搐等严重缺钙症状。保护甲状旁腺的先决条件是术中识别，需师承并接受长期严格的专科训练。临床上有很多术中辅助识别方法，如染色剂着色：术中经甲状腺下动脉穿刺注射美蓝等染色剂使甲状旁腺蓝染，该方法需要精细操作且容易污染术野，现基本弃用；纳米碳或示踪用盐酸米托蒽醌注射液（复他舒）负染：纳米碳混悬液注射入甲状腺后，进入淋巴管网使甲状腺组织及周围淋巴结黑染，甲状旁腺因缺乏淋巴管网不被染色，通过色差负染效应可被识别；复合液注射于组织间隙后，局部 pH 发生改变可使其逐渐析出纳米结晶，通过内皮细胞间隙和内皮细胞的吞噬作用进入毛细淋巴管，然后通过淋巴引流作用富集于区域淋巴结，并暂时滞留于淋巴结中，将淋巴结染成蓝色，发挥淋巴结示踪作用。荧光成像：术中吲哚菁绿等荧光剂注射入外周静脉，经血液循环到甲状旁腺，激发出绿色荧光，可清楚直观定位甲状旁腺。自体荧光成像：甲状旁腺组织在近红外光下表现出增强的自体荧光，识别率可达到＞90% 无需注射造影剂。
甲状旁腺分型
国际上已发表多种甲状旁解剖分型［7-9］，有助于甲状旁腺功能保护。王彬等［7］根据甲状旁腺与甲状腺的位置关系及原位保留的难易程度将甲状旁腺分为 A、B两型。A型为紧密型，即甲状旁腺与甲状腺的关系紧密、相对较难原位保留。B型为非紧密型，即甲状旁腺与甲状腺之间有自然间隙，比较容易原位保留［8］。值得注意的是，甲状旁腺功能保护关键技术难点为术中保护其动静脉不被损伤，有研究依据甲状旁腺血供及回流与甲状腺的关系，提出临床适用性甲状旁腺功能分型（图1）：（1）非依附型。甲状旁腺具有独立血供及回流，若不进行中央区淋巴结清扫不会受损，若进行清扫需小心辨别保护。（2）部分依附型。部分依赖于甲状腺的血供及回流，可尝试从远端分离并保留甲状旁腺的血管，对静脉回流受阻淤血的甲状旁腺需剪开解压，或行远端部分甲状旁腺种植。（3）完全依附型。完全依赖于甲状腺的血供及回流，术中需行甲状旁腺自体移植。这种“临床适用性甲状旁腺功能分型”可为甲状旁腺的功能保护提供解剖学依据及方法［10-11］。
图1 临床适用性甲状旁腺功能分型
甲状旁腺自体移植术
甲状旁腺自体移植是甲状腺术中保护失活甲状旁腺功能的重要补救措施，但自体移植的甲状旁腺生存率及分泌功能尚不满意。近年来，研究发现脂肪干细胞在低氧条件下通过果蝇眼缺失同源物（eyes absent homologue 1，EYA1）调节血管生成因子的表达释放，促进血管生成，进而促进自体移植甲状旁腺的存活；EYA1不仅能够调节血管生成因子的表达释放，并且在一定程度上参与脂肪干细胞向甲状旁腺样细胞的诱导分化过程，证实脂肪来源干细胞能够诱导分化为类甲状旁腺细胞样细胞。基于此，建议在甲状腺术中行“带脂肪组织的甲状旁腺自体移植术”，机制类似于“带土壤的花木移栽”［12］。
国际上判断前臂移植甲状旁腺存活的标准是：移植一个月后从双臂肘正中静脉采血，自体移植侧前臂与非移植侧前臂的血清甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）比值＞1.5。但因移植部位的不确定性，移植甲状旁腺的存活率及分泌功能易被低估，而“个体化甲状旁腺移植位点技术”，将甲状旁腺移植在前臂静脉采血点周围，可提高评估移植物是否存活的敏感度及分泌功能评估的敏感度［10，13］。
喉返神经功能保护
喉返神经的神经检测
喉返神经一侧损伤可引起声音嘶哑，双侧损伤可导致病人声门关闭窒息死亡。我国裘法祖院士结合国情提出甲状腺“包膜内切除技术”保护喉返神经，极大降低了喉返神经损伤发生率。德国Billroth（1829—1894年）首先采用“被膜保护法”，随后瑞典Kocher（1841—1917年）采用“区域保护法”等规避性保护措施，甲状腺术中不显露喉返神经以避免损伤。因喉返神经解剖变异较大有时难以有效规避，存在意外损伤，1938年美国Frank提出甲状腺术中应常规解剖显露喉返神经，以肉眼识别喉返神经解剖完整为评估标准。但喉返神经解剖完整性并不等于功能完整性，术中喉返神经解剖完整的病人术后仍可出现声音嘶哑等症状。1966年Shedd 和1969年Flisberg 先后在犬实验和人甲状腺术中采用神经监测仪评估喉返神经功能完整性［14-15］。2010年国际神经监测研究小组发布的《甲状腺术中喉返神经监测标准指南》及2013年中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会发布的《甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南（中国版）》，推荐执行标准化监测步骤，记录初始喉返神经肌电信号，术中实时关注肌电信号变化，当与初始肌电信号相比下降＞50%时，评估神经可能损伤［16-18］。
喉返神经监测主要目的之一是术中评估喉返神经功能完整性，为手术范围提供决策：若发现一侧喉返神经损伤，原计划行双侧甲状腺切除需改为单侧切除并行分期手术，以避免双侧喉返神经损伤导致病人窒息死亡［9］。国际上有多种评估方法，如上述指南提到的“与初始喉返神经肌电信号相比下降＞50%时，评估神经可能损伤”，阳性预测值（预测喉返神经可能损伤的病例中真实损伤的比例）较低，为31.0%，存在较多临床误判，致双侧神经损伤或行不必要分期手术［10］。随着喉返神经电生理研究的不断深入，近年来发表了多种喉返神经监测评估新标准及新方法，将阳性预测值提高至81.8%，可有效评估喉返神经功能完整性［19-21］。
喉返神经损伤修复方法
术中发现肿瘤侵犯喉返神经时，需要将受累的喉返神经进行节段性切除。喉返神经具有支配声带的重要生理功能，节段性切除后的修复方式一直是困扰业界的世界性难题。喉返神经节段性切除后的修复方式很多，包括直接吻合术、游离神经移植术、颈袢-喉返神经吻合术、神经（肌蒂）埋植术等，但存在缝合张力大、吻合端距离长需要额外牺牲其他神经来进行移植或操作复杂等局限性，其中“劈离式选择性迷走神经-喉返神经吻合术”（图2）［22］，是一种简单且效果明确的喉返神经损伤吻合修复方法：在显微镜下修齐喉返神经远心端断端，显露喉返神经远心端神经纤维，术中用神经监测仪识别解剖游离迷走神经支配声带的运动支。观察喉返神经远心端及迷走神经支配声带的运动支，尽可能做到神经对位且无张力吻合，避免缝合时发生扭转，保证神经纤维被神经外膜完整包裹。该方法术后病人的声音嘶哑均在术后有不同程度的恢复。
图2 劈离式选择性迷走神经-喉返神经吻合术示意图及术中图片
喉上神经功能保护
喉上神经为迷走神经的颈部分支，内支司声门裂以上的喉黏膜感觉，属感觉神经，损伤后病人喉黏膜感觉丧失，可发生误咽而引起呛咳。喉上神经内支解剖位置较高，甲状腺手术不易损伤。外支支配环甲肌、环咽肌和咽下缩肌，属运动神经，损伤后病人环甲肌麻痹，引起声带松弛，导致声调降低、高音发声困难及发声疲劳。外支与甲状腺上极解剖位置较近且变异大，术中容易损伤。喉上神经外支（external branch of the superior laryngeal nerve，EBSLN）损伤后缺乏特异性临床表现，需要喉肌电图等检查评估，但国内尚不能常规开展，因此，喉上神经损伤发生率被临床普遍低估。
国际上已发表多种EBSLN分型［23-24］，有研究依据EBSLN最低点与甲状腺上极平面的最短距离对EBSLN进行解剖分型，即临床适用性喉上神经外支分型［25］：当EBSLN最低点距离甲状腺上级平面＜1 cm时易损伤神经，需要应用神经监测辅助解剖显露神经，实时评估EBSLN功能、避免损伤，可为术中EBSLN常规显露、定位及功能保护提供了解剖学依据及方法［26-27］。
胸导管功能保护
甲状腺手术损伤胸导管引起的乳糜漏可导致切口经久不愈，常见于左侧颈淋巴结清扫术后，因胸导管及其属支解剖变异，也可见于右侧颈淋巴结清扫及中央区淋巴结清扫术后［28］。目前国内外普遍采用不解剖显露胸导管等被动规避性措施，因胸导管存在解剖变异，有时难以有效规避。胸导管意外损伤后，国内外普遍采用直接结扎胸导管等封堵策略。《甲状腺癌颈淋巴结清扫术后乳糜漏防治中国专家共识（2022版）》建议胸导管如有损伤应及时缝扎或夹闭［29］。该方法可能因阻断了乳糜回流，引起胸导管管腔内压力剧增，进而在术后再次发生乳糜漏；且改变了乳糜正常回流途径，可能导致乳糜胸等严重并发症［30］。借鉴大禹治水“改堵为疏”理念，有研究提出疏通策略，采用胸导管显微修补术（图3），对损伤的胸导管进行修补，既不增加胸导管管腔压力，又保证了乳糜液的正常回流路径［31］。对术后已经发生乳糜漏的病人进行乳糜漏高、中、低流量分类，针对不同类型行个体化综合治疗，以加速胸导管愈合［31］。低流量（≤50 mL/d）病人：正常饮食，局部加压包扎；中流量（50～500 mL/d）病人：高热量、高蛋白、低脂肪饮食，局部加压包扎；高流量（≥500 mL/d）病人：禁饮食，持续强负压吸引和引流，粘连剂注射，生长抑素类似物应用等［29］。
图3 胸导管显微修补术术中图片
结语
“少即是多”，在保障病人生存及不增加复发风险的前提下，要合理减少干预及干预程度，保证病人最大获益。遵循功能保护性甲状腺外科理念，治疗甲状腺疾病的同时，尽可能保障甲状腺周围组织器官的功能完整，降低术后并发症发生率，提高病人生存质量。
略
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