CheckMate-649研究开启了晚期胃癌一线免疫治疗新格局，纳武利尤单抗切实为晚期胃癌患者带来长生存获益。近年来，我国医疗保障体系也迎来了一系列调整，如何进一步拉近患者与创新药物距离、提升药物可及性也成了社会、患者及家庭的关注重点。随着“惠民保”、慈善赠药等新型支付模式的出现，为解决这一难题带来了答案。为向公众介绍创新支付模式，进一步提高胃癌创新药物可及性，【肿瘤资讯】特邀华中科技大学附属同济医院王桂华教授，就晚期胃癌免疫治疗获益与创新支付模式等话题分享他的专业看法。
多维策略让免疫治疗长生存获益落到实处
王桂华教授：将免疫治疗长生存获益落到实处，需采取以下多维度策略。
首先要深化精准医疗的应用。当前，通过开发免疫治疗预测标志物，如PD-L1表达、肿瘤突变负荷（TMB）、微卫星不稳定性（MSI）等，并结合患者的基因型、表型及疾病分期信息，已实现胃癌个体化治疗，显著提升了免疫治疗的疗效，且有效减少了治疗副作用，为患者带来了更高的生活质量。CheckMate-649研究虽然显示纳武利尤单抗联合化疗在晚期胃癌全人群中均表现出良好的疗效，但未来应进一步探索更具预测价值的生物标志物，以更精准地筛查免疫治疗的优势人群，以确保有限的医疗资源能够精准投放，最大化治疗效果并降低成本。
此外，推广标准治疗方案至关重要。基于CheckMate-649研究成果，免疫治疗联合化疗已成为晚期胃癌的标准一线治疗方案。应进一步推广这一治疗模式，确保更多患者能够受益。
同时，优化治疗管理亦不可忽视。对接受免疫治疗的患者实施定期随访与监测，及时评估疗效与不良反应，并根据患者具体情况和治疗反应灵活调整治疗方案。对于反应不佳的患者，可考虑更换免疫治疗药物或联合其他治疗手段，以实现最佳治疗效果。
患者教育与心理支持同样重要。通过加强患者教育，普及免疫治疗知识，提高患者的治疗依从性和自我管理能力。同时，强化医患沟通，解答患者疑虑，增强患者面对肿瘤治疗的信心与勇气。
最后，应持续推动临床研究与学术交流。鼓励医疗机构与科研机构深入开展免疫治疗相关研究，探索新的治疗策略和生物标志物，推动胃癌治疗领域的持续进步。
免疫治疗疗效与安全性的平衡之道
王桂华教授：平衡疗效与安全性是临床上面临的重要问题。首先，实施个体化治疗方案，依据患者的分子分型、疾病状态及既往治疗史，精准制定免疫治疗方案，以最优药物与剂量实现疗效最大化，同时最小化副作用。治疗过程中，密切监测与及时干预同样关键。通过定期检查肿瘤标志物、影像学评估及不良反应监测，确保一旦发现不良反应能迅速调整方案，保障患者安全。此外，优化联合治疗策略，探索免疫疗法与化疗、靶向治疗等联合应用的潜力，旨在利用协同作用，克服单一疗法的局限，追求更佳的疗效与安全性平衡。加强患者教育与沟通亦不容忽视，提升患者对免疫治疗的认知，明确治疗风险与益处，通过充分沟通增强治疗信心与依从性，并促进不良反应的及时发现与处理。
在药物选择上，应优先考虑疗效显著、循证医学证据充分的药物，如CheckMate-649研究证实纳武利尤单抗联合化疗的长期生存获益，为选择提供了坚实支撑。同时，药物安全性数据同样重要，需评估不良反应的可控性，选择安全性高的药物。患者个体差异亦需纳入考量，如年龄、性别、体能状态、疾病分期及合并症等，以制定符合患者具体情况的治疗方案。此外，应关注药物的可及性与成本效益，选择患者经济能力范围内的药物，并合理利用医保政策及慈善资源，减轻患者经济压力。生物标志物研究对于精准治疗至关重要，需关注其在免疫治疗中的预测价值，如PD-L1表达、TMB及EBV状态等，以筛选出更可能获益的患者群体。最后，结合临床实践、专家建议及国内外研究进展，为患者制定科学、合理的治疗方案，推动免疫治疗在胃癌治疗中的持续优化与发展。
领跑胃癌一线长生存，免疫治疗构建晚期胃癌治疗新格局
王桂华教授：在胃癌治疗领域，尤其是晚期胃癌，传统化疗虽长期占据主流地位，其疗效瓶颈与副作用限制了患者生存期的有效延长。免疫治疗的崛起，特别是CheckMate-649研究的突破性成就，彻底改变了这一格局。该研究显示，免疫治疗联合化疗作为晚期胃癌一线治疗方案，相较于单独化疗，为患者带来了显著的生存获益，标志着胃癌免疫治疗新时代的开启，开启了全球包括中国在内的晚期胃癌一线免疫治疗的新时代。今年公布的长期随访数据也进一步证实了这一联合方案的稳定性和长期的生存优势，这预示着晚期胃癌治疗已经逐步向慢病化管理的转型。
随着免疫治疗在胃癌治疗中的重要性日益凸显，其应用阶段也不断前移，现已从晚期一线治疗拓展至新辅助治疗领域。然而，精准识别免疫治疗的优势人群成为亟待解决的关键挑战，这依赖于对免疫生物标志物的深入探索与理解。目前，PD-L1的阳性联合评分（CPS）虽作为评估疗效的重要指标，但其局限性不容忽视，需结合TMB等其他生物标志物进行综合评估，以更精准地预测患者预后并指导临床决策。
对于已接受化疗及免疫治疗却出现耐药的晚期胃癌患者，未来的研究应聚焦于治疗方案的优化与创新，探索提升疗效的新途径。同时，深入剖析免疫耐药的内在机制，并据此开发针对性的新型治疗手段，也是至关重要的方向。
针对性制定免疫治疗策略，逐个击破临床实践棘手难题
王桂华教授：当前临床免疫治疗面临多重挑战，需制定个体化策略以应对。首要难题在于优势人群筛选，鉴于免疫治疗药物与治疗方式的多样性，针对晚期胃癌患者的最优单药或联合方案尚待深入研究。全面评估患者年龄、性别、疾病及免疫状态，治疗过程中动态监测免疫指标及副作用，及时调整策略，是确保治疗精准性与安全性的关键。在生物标志物探索上，虽PD-L1 CPS是重要参考，但其局限性明显，不能全面预测所有患者疗效。MSI-H状态亦显示免疫治疗潜力，提示需开发新型预测标志物以指导临床。
针对耐药问题，免疫联合化疗疗效是否已达顶峰，未来优化方向何在，耐药后治疗策略如何调整，均为研究热点。双免疗法、双特异性抗体及冷肿瘤转热策略等，正探索突破耐药瓶颈。
化疗方案的取舍与剂量选择亦需个体化考量。指南推荐剂量如FP方案虽常用，但患者耐受性各异，FLOT方案在部分患者中展现优势，剂量调整或可尝试。具体选择需综合患者状况、肿瘤分期及医患共识，减量化疗尤其适用于年老体弱者，对其他患者应充分沟通，权衡利弊。
医保上尚未覆盖的肿瘤药物，可及性与可负担性提升之策
王桂华教授：在提升药品，尤其是肿瘤创新药物的可及性与可负担性方面，我们已探索并实施了多项有效措施，这些策略不仅减轻了患者的经济压力，还显著增强了治疗信心与效果。
首先，应积极将药品纳入惠民保等商业保险范畴。作为国家推出的城市定制型商业医疗保险，惠民保在地方政府与商业保险公司的合作下，为多层次医疗保障体系提供了有力补充。其低门槛、广覆盖、低成本的特点，尤为适合尚未纳入基本医疗保险的自费药，极大地缓解了患者的用药负担。这一创新支付改革，不仅促进了国内创新药的市场准入，还成为提升药品可及性的关键途径。其次，慈善援助项目的开展为患者带来了更多希望。针对经济困难的患者，慈善组织和社会力量发起了特定肿瘤项目的援助计划，提供免费或低成本的药物治疗。这种方式不仅有效减轻了患者的经济压力，还提高了药物的可负担性，让患者能够安心接受治疗。再者，我们致力于推动创新支付方式的发展。通过探索分期付费、按疗程付费等新型支付模式，降低了患者的初始支付压力，进一步提升了药物的可及性。商业保险公司推出的肿瘤药物分期付款计划，为患者提供了更多灵活的选择，使其能够根据自身经济状况合理规划治疗费用。
这些努力已取得了显著成果。一方面，特药种类和报销范围大幅扩大，多地惠民保产品已涵盖更多特种药物及国内外新上市的肿瘤创新药，显著提高了患者对肿瘤药物的可及性。以武汉惠民保为例，其保费低廉、保障全面，为被保险人提供了强有力的健康保障。另一方面，多方共付机制初步形成。政府、医疗机构、制药企业、商业保险及慈善组织等多方力量共同参与，形成了针对肿瘤药物的经济风险分散机制，进一步提高了药物的可负担性。特别值得一提的是，中国癌症基金会为纳武利尤单抗患者提供的援助项目，自2019年启动以来，已惠及三万余名患者。该项目不仅简化了申请流程，还延长了援助周期，确保患者能够持续获益于该创新药物的治疗，极大地提升了治疗信心与生活质量。
胃肠外科主任/普通外科副主任
教授、博士生导师
华中科技大学教授、美国Wake Forest大学博士后、国家优青、楚天学者
中国抗癌协会肿瘤胃病学专业委员会副主任委员、腹膜肿瘤专业委员会常委
中国医师协会肛肠医师分会委员
外科医师分会兵团医师专家组副组长
先后承担国家重点研发计划、国家自然科学基金重点项目、优秀青年基金项目、面上项目、青年基金项目等共7项，担任湖北省创新群体负责人，围绕肿瘤代谢与免疫、肿瘤侵袭转移机制等研究领域以第一作者/通讯作者在“Cell”,“Nature Cell Biology”, “Journal of Clinical Investigation”, “PNAS”, “Science Advances”, “Nature Communications”等杂志发表多篇研究论著，以第一完成人获得国家发明专利3项并实现成果转化，作为药物主要研发人获得国家I类新药临床批文1项。
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