胃癌是世界第5大常见的恶性肿瘤，其病死率位于恶性肿瘤前3位，尤其高发于包括中国在内的东亚地区［1-2］。我国胃癌患者数量占全世界胃癌患者的近一半，其中转移性癌患者的5年总生存率仅为10.2%［3］。晚期患者若通过转化治疗达到R0切除，可极大改善患者预后［4］。因此，晚期不可切除胃癌的转化治疗研究越来越被重视，随着RATIONALE-305研究替雷利珠单抗联合化疗将中位总生存（OS）提升至15.0个月，且患者的2年持续缓解率达到29% [5]，在转化治疗中，获得较高客观缓解率（ORR）和R0切除率的治疗方案是实现成功转化的关键因素，免疫治疗的加入可以促使ORR和R0切除率进一步提高，提示我们联合免疫治疗有望用于晚期胃癌的转化治疗。此次报道一例替雷利珠单抗联合SOX化疗成功转化治疗晚期胃癌并达到病理完全缓解的病例。
患者基本情况及入院检查
患者基本情况：男，42周岁，胃镜检查提示：胃体上部至胃角见巨大溃疡性肿物，累及胃体后壁及小弯。病理提示低分化腺癌，Lauren分型为弥漫型，免疫组化dMMR，CPS=5，HER2(-)。
◆ 全身PET-CT提示：小弯侧（No.3）、胃左动脉旁（No.7）、脾动脉旁（No.11）、腹主动脉旁（No.16a2）多发淋巴结转移。
◆ 临床分期：胃癌IV期（cT4N3M1）。
◆ 该患者由于原发肿瘤较大，且存在腹主动脉旁16a2等多发淋巴结转移，传统外科手术方法面临较高的复发风险和手术难度。因此，考虑采用转化治疗策略。
转化治疗
治疗5周期
◆ 免疫治疗：替雷利珠单抗 200mg iv
◆ 化疗:（SOX）奥沙利铂 225 mg iv + 替吉奥胶囊 60mg po bid D1-D14
◆ 1~5程： 2023-12-27，2024-01-16，2024-02-05，2024-02-27，2024-03-18
◆ 2024年4月10日再次行胸腹盆部增强CT检查，提示胃癌新辅助治疗后原发灶肿瘤明显缩小， 且腹主动脉旁（No.16a2）淋巴结经过资深影像科专家判断林巴结恢复正常大小和结构，无肿瘤转移征象。
2024年4月9日胃镜检查，提示胃黏膜光滑，颜色正常，肉眼可见肿瘤较上次明显缩小，无充血、溃烂等病变。
5周期后疗效评价：部分缓解（PR）。
2024-04-19 手术
术中进一步腹腔镜探查发现，患者没有腹膜种植的证据，肿瘤未侵及浆膜外层，且胃周未触及肉眼可见的肿大淋巴结。基于上述复查结果，医疗团队决定对患者实施腹腔镜胃大部切除术伴胃空肠吻合术（微创），旨在切除受肿瘤影响的胃部区域，并重建消化道以恢复胃肠道的连续性。同时，伴随进行的胃周围淋巴结清扫术旨在彻底移除可能受肿瘤侵犯的淋巴结，以降低复发风险并提高长期生存率。
◆ 镜下所见
◆ 术后病理诊断
术后病理诊断结果为ypT0N0M0，同时，腹主动脉16a2淋巴结在CT扫描中多次被多名资深影像科医生确认，大小与正常淋巴结相符。评估患者已达到临床完全缓解（Complete Clinical Response, CCR）。
综合上述信息，患者在接受替雷利珠单抗联合SOX方案治疗后，肿瘤反应良好，手术切除后病理结果和影像学检查均显示患者达到了完全缓解的状态。然而，患者仍需定期进行随访，包括影像学检查和临床评估，以监测潜在的复发或新的肿瘤活动。
后续治疗计划
患者术前接受了5个周期的化疗，根据RESOLVE研究的指导，术后还应继续进行3个周期的SOX方案治疗，以满足围术期8个周期的治疗要求。
此外，患者的CPS（肿瘤细胞PD-L1表达的联合阳性评分）为5，根据ATTRACTION-5研究的结果，CPS阳性的胃癌患者在接受术后辅助治疗时，能够从免疫治疗中获益。
基于这些研究结果，计划对患者实施为期1年的辅助免疫治疗。旨在进一步降低肿瘤复发的风险，并可能延长患者的生存期。
本期特邀指导专家——练 磊 教授
博士生导师、博士后导师
中山大学“百人计划”引进人才
广东省杰出青年基金获得者
首批广东省杰出医学青年
广东省最具实力中青年专家
岭南名医、羊城好医生
中国中西医结合学会普通外科青年委员会 副主任委员
广东省医学会外科分会 青年副主任委员
广东省中西医结合学会胃肠外科分会 副主任委员
广东省医师协会胃肠肿瘤分会 青年主委
广东省抗癌协会大肠癌专委会 青年副主委
《中华胃肠外科杂志》 通讯编委
国家卫计委《结直肠癌诊疗规范》 秘书组成员
在美国克利夫兰临床医学中心（Cleveland Clinic）进修学习4年。擅长胃肠道肿瘤的腹腔镜手术治疗。以第一及通讯作者在Gastroenterology、CGH等国际权威杂志上发表SCI文章70余篇
参与国家重点研发计划，主持国家自然科学基金青年及面上项目4项及其他省部级课题10余项，获得华夏科技二等奖、广东省科技进步一等奖
本期特邀专家——郑嘉博 医生
2016毕业于中南大学湘雅医学院
2019年硕士毕业于中山大学附属第一医院胃肠外科中心
2022年博士毕业于中山大学肿瘤防治中心
擅长：专门研究胃肠道肿瘤的代谢与免疫微环境的关系。临床上擅长胃肠道恶性肿瘤的诊断与综合治疗，包括手术治疗以及辅助治疗
专家点评
胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，每年新发胃癌病例约为35.87万例，胃癌导致的死亡人数约为26.04万人[6]。令人担忧的是，主要发生在50至70岁中老年人群[7]。而近年来胃癌呈现出明显的年轻化趋势。与老年患者相比，年轻人患的胃癌往往恶性程度更高，表现为分化程度低（95.9% vs. 74.4%; P<0.001）及印戒细胞癌占比高（88.4% vs. 32.2%; P<0.001）等特点。这些胃癌通常以弥漫性生长为主，更具侵袭性，更易产生淋巴结和远处转移（48.3% vs. 32.5%; P<0.0001）[8]。与此同时，年轻患者往往对常规化疗表现出耐药性，其预后也较差。由于胃癌晚期症状不明显，大多数患者在初诊时已为晚期，无法行根治术[9]。
NCCN指南对于晚期胃癌的治疗方案一直在不断更新和完善。免疫治疗作为一种新的治疗手段，已被纳入成为晚期胃癌一线的标准治疗。
在胃癌腹主动脉旁淋巴结转移的患者群体中，传统外科手术方法面临较高的复发风险和手术难度。因此，对于此类患者，通常采用转化治疗策略，旨在通过新辅助化疗降低肿瘤负荷，以期提高手术切除的可能性并改善患者的总体预后在既往的研究中，SOX方案已被广泛用于转移性胃癌的治疗，但缩瘤效果不佳。多项免疫联合SOX的探索性研究显示，相较单纯化疗可进一步提高患者的缩瘤效果。
随着免疫治疗的应用，我院晚期胃癌患者的治疗方案变得更加多样化和个性化。对于过去生存率较低的患者而言，如今也有了更多的治愈希望，这为晚期胃癌患者带来了新的曙光。
在既往的新辅助治疗方案中，SOX方案、FLOT方案、以及SOX和FOLT方案联合PD-1抑制剂为主流方案。短期疗效评估显示，化疗与免疫治疗的联合应用相较于单一化疗，病理完全缓解（pCR）率显著提升了16个百分点，从11%增至27%。
本回顾性分析结果强调了个体化治疗策略在胃癌治疗中的重要性，并突显了免疫治疗在提高新辅助化疗疗效方面的潜力。随着免疫治疗研究的深入，未来有望开发出更多创新的治疗方案，为胃癌患者提供更加精准的治疗选择。
因此本科室提示开展了一项前瞻性FLAG研究——FLOT方案联合替雷利珠单抗治疗局限转移性（伴肝脏、腹膜或腹腔远处淋巴结转移）晚期胃癌的单中心、开放、非随机、单臂II 期临床试验研究，本研究旨在评估FLOT联合替雷利珠单抗在晚期胃癌的安全性、耐受性及有效性。研究目前正在入组中，截至目前共纳入11例晚期胃癌患者，期望能为局限转移性胃癌患者提供更有效安全的治疗方案。
1.Siegel RL, Miller KD, Fuchs HE, Jemal A. Cancer Statistics, 2021. CA Cancer J Clin. 2021 Jan;71(1):7-33.
2.Smyth EC, Nilsson M, Grabsch HI, et al. Gastric cancer. Lancet. 2020;396:635–48.
3.王玮,孙哲,邓靖宇,等.基于多中心大样本数据库的胃癌外科治疗相关数据的整合与分析.2024-05-15.
4.Yano M, Shiozaki H, et al. Neoadjuvant chemotherapy followed by salvage surgery: effect on survival of patients with primary noncurative gastric cancer. World J Surg. 2002 Sep;26(9):1155-9.
5.Rui-Hua Xu, et al.LBA80 - Tislelizumab (TIS) plus chemotherapy (Chemo) vs placebo (PBO) plus chemo as first-line (1L) treatment of advanced gastric or gastroesophageal junction adenocarcinoma (GC/GEJC): Final analysis results of the RATIONALE-305 study.ESMO Congress 2023.
6.Han, B., et al., Cancer incidence and mortality in China, 2022. Journal of the National Cancer Center, 2024. 4(1): p. 47-53.
7.熊朝字, 青年胃癌的临床特点及早期诊治分析. 医疗装备, 2015. 28(6): p. 2.
8.Pocurull, A., et al., Clinical, Molecular and Genetic Characteristics of Early Onset Gastric Cancer: Analysis of a Large Multicenter Study. Cancers, 2021. 13(13): p. 3132.
9.Jiang, Y., et al., Chemotherapy use and survival among young and middle-aged patients with gastric cancer. Clinical and Translational Gastroenterology, 2020. 11(10): p. e00253.
排版编辑：肿瘤资讯-高惠
下期预告
一例肝内多发淋巴结转移胃癌患者经替雷利珠单抗联合介入治疗达到临床完全缓解并长期获益
往期回顾：
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