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【EC Case Pilot】局部晚期不可手术切除食管鳞癌经放化疗联合替雷利珠单抗治疗后成功转化手术并获得长期生存病例

2024年05月13日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

食管癌的总体预后较差，5年的总体生存率在15～25%之间，小部分分期较早的食管癌可以通过内镜或手术治疗获得长期生存，但局部进展期及晚期食管癌患者预后极差。由于食管缺乏浆膜层，因此食管癌患者容易发生周围脏器侵犯，例如气管、肺、心脏和周围大血管。文献报道初治不可手术切除的T4b期食管癌约占胸段食管癌的7.6-9.3%^[1-3]。对于侵犯周围脏器的不可手术切除的局部晚期食管鳞癌患者的标准治疗是行根治性放化疗^{[4, 5]}，但是即使行根治性放化疗，患者的2年或3年生存率只有20-30%^{[6, 7]}。前期日本研究者进行了多项探索新辅助放化疗或化疗转化治疗的II期临床研究，显示出了很好的近期和远期疗效^[8-10]。此次报道一例放化疗联合替雷利珠单抗成功转化治疗的病例。

患者基本情况及入院检查

● 女，61岁。
● 2022.9.9胃镜：1.食管癌（22-27cm），病变侵及外膜，2. 左侧气管食管沟警惕转移，食管肿物病理示：中分化鳞状细胞癌。
● 2022.9.16 PET-CT:食管胸上中段管壁不均匀增厚，最厚15mm，伴摄取增高，最大SUV14.1，PET矢状位示累及长度约4.5cm，外膜面略毛糙，左主支气管局部受压变窄。病变食管旁淋巴结，短径约0.8cn，伴摄取增高，最大SUV5.3。纵隔1L区、双侧气管食管沟淋巴结，部分伴轻度摄取，最大SUV1.3，大者短径约0.6cm。
●临床诊断：食管中段鳞癌UICC(第8版)T4N2M0(IVA期)

转化治疗方案

● 2022.10.9-2022.11.10 行新辅助同步放化疗：
放疗剂量：50Gy/25f，同步三周期白蛋白紫杉醇（100mg）+顺铂（25 mg/m2），每周方案。治疗过程中因呕吐延后第三周期化疗；
● 2022.12.12-2023.1.3 行两周期化免治疗：替雷丽珠单抗（200mg,iv,d1）+白蛋白紫杉醇(150 mg/m2)+顺铂(75 mg/m2),iv,d2; q3w;
● 疗中不良反应：白细胞II度下降，放射性食管炎II度，呕吐 II度。

★ 治疗前胃镜检查（2022/9/14）：距门齿约22-27cm 9-6点位食管可见一隆起型+表浅隆起型病变，表面粘膜粗糙、糜烂、局部溃疡形成，病变处管腔略狭窄。

★ 放化疗2周期后胃镜检查（2022/10/19）：距门齿约22-27cm 9-6点位食管可见一隆起型+表浅隆起型病变，表面粘膜粗糙、糜烂、局部溃疡形成，病变较前缩小。

★ 治疗前CT检查（2022/9/9）：食管胸上中段管壁不均匀增厚，局部管腔狭窄，最厚约2.9*1.8cm,密度欠均匀；食管旁、纵隔7区淋巴结肿大，最大短径约1cm。

★ 治疗结束后CT检查（2023/2/2）：食管胸上中段管壁不均匀增厚，边缘欠清，最厚约0.9cm,锁骨上区、气管食管沟、纵隔小淋巴结肿大，大者短径约0.5cm。

● 患者经新辅助放化疗联合免疫转化治疗后疗效评价为PR。于2022.2.14在中国医学科学院肿瘤医院胸外科行胸腹腔镜辅助食管胃部分切除食管胃颈部吻合术+双侧喉返神经解剖术。

● 术后病理ypT0N0

患者末次复查时间：2024.3.26；

CT检查提示：食管吻合口未见明确肿物。

该患者初诊为局部晚期不可手术切除食管鳞癌（IVA期），经放化疗联合替雷利珠单抗治疗后成功行手术治疗，且术后病理为pCR,目前PFS为18个月。

本期特邀病例点评专家——王鑫教授

王鑫教授

主任医师，医学博士，硕士生导师

CSCO食管癌、恶性肿瘤营养治疗指南执笔编委
国家肿瘤质控中心食管癌质控专家委员会委员
CSCO食管癌、肿瘤营养治疗专家委员会委员
中国医药教育协会肿瘤化疗专委会青委会常委
北京整合医学学会介入诊疗转化医学分会委员
2020年及2022年度“人民好医生·金山茶花”优秀典范称号（食管癌领域）
多次在美国放射肿瘤学年会、世界胃癌大会等国际大会发言，曾获得中美放射肿瘤协会青年研究者奖及三次Best of ASTRO奖

以第一作者在Jama network open，British journal of cancer等一区杂志发表多篇论文

局部晚期不可手术切除食管癌行转化治疗的思考

对于初诊局部晚期不可手术切除食管癌目前指南推荐行根治性同步放化疗，1年PFS率在36-50%之间，mOS约18个月。此类人群有巨大的未被满足的临床需求。前期我中心开展了一项“免疫联合放化疗转化治疗局晚不可手术食管鳞癌的Ⅱ期研究（NEXUS-1）”，该研究入组30例初诊局部晚期不可手术切除食管鳞癌患者，20 (66.7%)例患者经放化疗联合免疫治疗成功行手术切除，pCR率为65.0% (13/20)，MPR率为80.0% (16/20)。中位随访21个月，ITT人群的1年PFS率和OS率分别为79.4% 和72.6%。手术切除患者的mPFS和mOS明显长于未能手术患者PFS (中位, 未达到 vs. 8.4 months; HR=3.61, 95% CI: 1.39-21.71, P=0.02) and OS (中位, 未达到 vs. 19.2 months; HR=5.48, 95% CI: 1.86-49.38, P=0.01)。≥3级不良反应发生率为40%（12/30），主要不良反应包括食管瘘、呕吐、放射性食管炎、中性粒细胞减少、免疫相关性肺炎。虽然该研究取得了很好的近期疗效，但是还有很多值得思考的地方：

1、治疗顺序的优化：该研究的治疗方案是先行放化疗后行化疗联合免疫治疗，在放化疗过程中或结束后有患者发生食管瘘，可能与肿瘤较大有关，因此治疗顺序的优化可能能减少不良反应的发生，例如先行化疗联合免疫治疗，后行放化疗；

2、放化疗剂量的优化：本研究总采用的是指南推荐的标准放疗剂量50Gy，因此放射性食管癌炎和食管瘘发生率较高，因此是否可以通过降低放疗剂量，例如40Gy，降低放疗相关不良反应；

3、术后PCR患者是否需要继续接受适当的术后辅助治疗？在随访过程中，部分术后PCR患者在术后较短时间内发生局部复发或者远处转移，因此为了降低这部分患者局部复发和远处转移的风险，术后PCR的患者是否应该接受适当的术后辅助治疗仍然值得探索。

参考文献

1.Tachimori, Y., et al., Comprehensive Registry of Esophageal Cancer in Japan, 2010. Esophagus, 2017. 14(3): p. 189-214.
2.Tachimori, Y., et al., Comprehensive Registry of Esophageal Cancer in Japan, 2011. Esophagus, 2018. 15(3): p. 127-152.
3.Tachimori, Y., et al., Comprehensive registry of esophageal cancer in Japan, 2012. Esophagus, 2019. 16(3): p. 221-245.
4.Ajani, J.A., et al., Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers, Version 2.2019, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw, 2019. 17(7): p. 855-883.
5.Lordick, F., et al., Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol, 2016. 27(suppl 5): p. v50-v57.
6.Ohtsu, A., et al., Definitive chemoradiotherapy for T4 and/or M1 lymph node squamous cell carcinoma of the esophagus. J Clin Oncol, 1999. 17(9): p. 2915-21.
7.Shinoda, M., et al., Randomized study of low-dose versus standard-dose chemoradiotherapy for unresectable esophageal squamous cell carcinoma (JCOG0303). Cancer Sci, 2015. 106(4): p. 407-12.
8.Yokota, T., et al., A 3-Year Overall Survival Update From a Phase 2 Study of Chemoselection With DCF and Subsequent Conversion Surgery for Locally Advanced Unresectable Esophageal Cancer. Ann Surg Oncol, 2020. 27(2): p. 460-467.
9.Sugimura, K., et al., Multicenter Randomized Phase 2 Trial Comparing Chemoradiotherapy and Docetaxel Plus 5-Fluorouracil and Cisplatin (DCF) Chemotherapy as Initial Induction Therapy for Subsequent Conversion Surgery in Patients with Clinical T4b Esophageal Cancer: Short-term Results. Ann Surg, 2020.
10.Abe, T., et al., Long-Term Outcome of Patients with Locally Advanced Clinically Unresectable Esophageal Cancer Undergoing Conversion Surgery after Induction Chemotherapy with Docetaxel Plus Cisplatin and 5-Fluorouracil. Ann Surg Oncol, 2020.

责任编辑：肿瘤资讯-QTT
排版编辑：肿瘤资讯-高惠

下期预告

一例多发淋巴结转移胃癌经SOX联合替雷利珠单抗治疗后获得手术机会并后达到病理完全缓解

往期回顾：

【食管癌】进展期食管癌患者的器官保留

【食管癌】晚期食管里奈患者免疫跨线治疗PFS超过半年

【食管癌】一线免疫治疗进展后替雷利珠单抗跨线治疗

【食管癌】晚期食管鳞癌患者多线免疫治疗病例分享