首页 > 文章详情

2024CSCO结直肠癌诊疗指南病理解读

04月26日

来源：肿瘤资讯

一年一度的CSCO指南会如期而至，相比2023年，2024年的CSCO结直肠癌诊疗指南主要更新点在于肛门指诊、MSI注释和POLE/POLD1突变等方面。今天，我们很荣幸邀请到复旦大学附属肿瘤医院的盛伟琪教授，就结直肠癌诊疗指南病理部分的更新进行详细解读。

专家介绍

盛伟琪

主任医师，博士生导师

复旦大学附属肿瘤医院病理科消化病理亚专科组长
中华医学会病理学分会消化疾病学组副组长
中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会胃肠肿瘤协作组（学组）组长、肝脏疾病协作组（学组）委员
中国抗癌协会胰腺癌专业委员会神经内分泌肿瘤学组委员
中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌专家委员会常务委员
中国研究型医院学会病理学专业委员会委员
中国医师协会外科医师分会MDT专委会委员兼副秘书长
国家卫健委MDT专家委员会委员
上海市抗癌协会肿瘤病理专业委员会副主任委员兼秘书长、大肠癌专业委员会委员、淋巴瘤专业委员会委员
上海市医师协会病理科医师分会委员会秘书长
上海市女医师协会第4届“医树奖-临床医学科技创新一等奖”

结直肠癌治疗前，诊断的手段主要包括全结直肠镜、活检和影像学检查，用于结直肠癌的定性诊断、定位诊断和分期诊断，其他还包括手术探查、实验室检查、腹部/盆腔超声（US）等。

活检组织病理学诊断是结直肠癌确诊和治疗的前提。结直肠癌术后系统组织病理学评估（包括pTNM分期）为明确结直肠癌组织学类型、分化程度、全面评估结直肠癌疾病进展、判断患者预后、制定有针对性的个体化治疗方案，提供了必须的病理学依据。生物标志物检测已经成为肿瘤病理诊断不可或缺的部分，是临床制定肿瘤筛查、治疗和随访策略，以及判断预后的重要参考指标。结直肠癌肿瘤组织MMR/MSI的状态不仅与Lynch综合征筛查和预后判断有关，也是目前结直肠癌治疗方案的选择、包括免疫治疗选择的重要依据，指南提出所有初诊初治的结直肠癌均应进行MMR/MSI状态评估。RAS/BRAF突变检测在行根治术的患者层面是Ⅱ级推荐，在晚期转移性结直肠癌是Ⅰ级推荐。后线患者推荐进行更多基因检测，如HER2、NTRK等，今年新增了POLE/POLD1检测的Ⅲ级推荐，目的是为后线患者寻找更多靶向治疗和免疫治疗的机会。

2024年CSCO结直肠癌诊疗指南的病理学诊断原则对标本处理的要求、大体评估和诊断标准、组织学分型分级等内容都作了注释。其中强调，所有标本应及时固定，标本固定的质量是保障组织病理学诊断和生物标志物检测结果可靠准确的基础。最佳在离体后30分钟内固定，应使用新鲜的3.7%中性缓冲甲醛固定液，固定液的量应为组织的10倍，固定时间8~48小时。固定时标本应充分展开，黏膜面向上，在标本边缘用大头针固定于软木板或泡沫板上钉板固定。

对全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）的直肠癌标本，应进行系膜完整性评估。

环周切缘的评价也非常重要，它是指没有腹膜覆盖的肠壁“基底”切缘，建议手术医师在环周切缘处涂色或加以标识。环周切缘阳性是指肿瘤距离切缘≤1mm。淋巴结取材的数量也有要求，未经新辅助治疗的根治术标本，检出淋巴结总数原则上不少于12枚。若第一次未找到12枚淋巴结，建议复检。

肠癌术后的临床分期决定了后续是否需要进行辅助治疗，准确地进行T分期非常重要。T3是肿瘤穿透固有肌层到达结直肠旁组织，T4a是肿瘤穿透脏层腹膜（包括肉眼可见的肿瘤部位肠穿孔，以及肿瘤透过炎症区域持续浸润到达脏层腹膜表面），T4b是肿瘤直接侵犯或附着于邻近器官或结构。

生物标志物检测方面，指南也在注释部分进行了说明。错配修复（MMR）蛋白/微卫星不稳定性（microsatellite instability，MSI）的检测，推荐免疫组化检测MMR，PCR检测MSI，2024版CSCO结直肠癌诊疗指南增加推荐5个单核苷酸组成的Panel进行检测，并提到dMMR/MSI-H的结直肠癌治疗具有特殊性。

1984年，英国莱斯特大学发现人类肌红蛋白基因中存在多态GGAT重复序列。1989年，由Litt和Luty首次提出“微卫星”的概念。随着研究的推进，1993年发现在遗传性结直肠癌MSI中发生率高，随后1997年NCI统一定义了MSI，并推出“2B3D”检测体系。2002年以后，NCI和Promega公司相继更新了MSI的检测Panel，鉴于单核苷酸位点的敏感性和特异性更高，后续更新的MSI Panel检测位点以单核苷酸位点为主。

2015年-2017年大量临床研究表明PD-1/PD-L1抑制剂对MSI-H型患者疗效显著，2019年ESMO共识：肿瘤免疫治疗的MSI检测及其与PD-1/PD-L1表达和TMB的关系中也推荐免疫治疗时，最好能同时检测MMR和MSI，MSI检测优选单核苷酸位点的Panel。

微卫星不稳定性（MSI）检测技术专家共识（2024版）中也提到，检测产品优先选择NMPA已批准的检测产品，目前国内已有免疫治疗伴随诊断适应症的MSI产品获批。

RAS和BRAF基因突变检测和往年指南推荐一样，在根治术标本Ⅱ级专家推荐，转移性结直肠癌中Ⅰ级推荐。对标准治疗后失败的结直肠癌患者可以进行HER2状态、NTRK基因融合和POLE/POLD1基因突变的检测。POLE/POLD1基因是DNA合成和损伤应答相关基因，部分发生在POLE/POLD1蛋白DNA外切酶结构域的突变会导致肿瘤超突变。2%~8%的MSS/pMMR型结直肠癌具有体细胞POLE功能性突变，而POLD1突变极其罕见。

在所有的分子检测中，使用获得认证的技术平台和检测产品，经过严格的质量控制，执行规范的操作流程，才能确保检测结果的准确性。

参考文献

中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南2024.
微卫星不稳定性（MSI）检测技术专家共识.
ESMO recommendations on microsatellite instability testing for immunotherapy in cancer, and its relationship with PD-1/PD-L1 expression and tumour mutational burden: a systematic review-based approach.

责任编辑：Marie
排版编辑：栗子