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例例非凡 | EMERALD-1实践验证：TACE联合度伐利尤单抗＋贝伐珠单抗转化治疗实现HCC患者降期手术

04月17日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

肝胆恶性肿瘤起病隐匿，侵袭性强，发现时多为晚期，预后极差，是我国发病率高、致死率高的恶性肿瘤。在肿瘤精准治疗观念下，免疫联合化疗/靶向治疗将成为肝胆恶性肿瘤的未来主要发展趋势。肝癌方面，EMERALD-1 研究谱写了TACE联合靶向+免疫的传奇；胆道癌方面，TOPAZ-1研究作为全球首个也是唯一一个获得三阳结果的III期研究开启了免疫一线治疗的新篇章。

《例例非凡》——肝胆肿瘤临床病例解析，将从不同视角提升临床思维，促进专业学术及临床经验分享。

本期由复旦大学附属肿瘤医院花永强教授团队分享1例肝细胞癌转化治疗病例：患者女性，58岁，诊断为CNLC Ib期肝细胞癌（Child-Puge B），伴有慢性乙型病毒性炎。进行相关检查后认为患者无法进行切除手术，建议采取积极的转化治疗策略。患者进行了TACE术联合度伐利尤单抗和贝伐珠单抗治疗，顺利实现肿瘤缩小，肠系膜区淋巴结减小。随后患者成功接受手术切除，在后续随访中显示胸腔积液较前明显吸收，肠系膜淋巴结正常，肿瘤标志物较前期下降。

病例介绍

基本情况

患者，女，58岁。
主诉：2022.10.08，因“发现肝占位10天”入院。
现病史：2022.9.28体检发现AFP 7842ng/ml，CA199 384U/ml，HBsAg（+），HBV-DNA 48.4IU/ml。外院超声检测：肝内巨大占位，考虑恶性肿瘤（MT），患者为求进一步诊治来我院。
2022.10.08入院，KPS 90。
既往史：无。

辅助检查

肿瘤标志物：2022.9.28 AFP 7842ng/ml，CA199 384U/ml。
腹部增强CT：2022.10.08 肝右叶前段见巨大肿块，密度不均，中央区较低，边缘不清，大小约156mm×122mm，不均匀强化。诊断：肝右叶肿块，MT可能（图1）。
生化+凝血全套：2022.10.08 TBIL 47.6umol/l，ALB 34g/L，ALT 55.2U/L，PT 15.3S。

图片 1.png 图1 腹部增强CT检查

诊断

1.肝细胞癌（CNLC Ib，Child-Puge B）2.慢性乙型病毒性肝炎

治疗经过及疗效评估

2022.10.08 患者首次入院就诊。
完善相关检查和明确诊断后，根据《原发性肝癌诊疗指南》，对于CNLC Ib，Child-Puge B肝癌、且不适合手术患者，推荐TACE术联合系统治疗转化治疗。

目前2024年版《原发性肝癌诊疗指南》对于CNLC Ib，Child-Puge B肝癌、且不适合手术患者也推荐TACE术联合系统治疗。

2022.10.09 TACE术（THP+碘油）联合度伐利尤单抗1500mg+贝伐珠单抗500mg。

2023.01.18 TACE术（THP+碘油）联合度伐利尤单抗1500mg+贝伐珠单抗500mg。

2023.2.20 首次TACE术联合度伐利尤单抗+贝伐珠单抗4个月后，进行常规随访检查。腹部增强CT显示，肿瘤大小约115mm×100mm，较前缩小，肠系膜区淋巴结较前减小（图2）。

图片 2.png 图2 腹部增强CT检查

2023.03.23 TACE治疗5个月后，进行常规随访检查。腹部增强MR显示，肿瘤大小约110mm×100mm，肠系膜区淋巴结未见明显变化（图3）。

图片 3.png 图3 腹部增强MR检查

2023.03.27 患者接受右半肝切除术+胆囊切除术。

2023.03.30 行右半肝切除术+胆囊切除术后3天复查，腹部平扫CT显示，存在少量胸腔积液（图4）。

图片 4.png 图4 腹部平扫CT检查

2023.04.06 术后病理显示，肿瘤为单发、巨块型，存在少量低分化癌残留，伴大面积梗死，符合治疗后改变，倾向肝细胞癌。组织学分级：肝细胞癌（Ⅲ），无卫星灶，镜下脉管癌栓：M2，无胆管侵犯，无神经侵犯，切缘阴性。

术后1个月继续度伐利尤单抗1500mg+贝伐珠单抗500mg治疗，随访至今。

2023.07.14 腹部增强CT示右半肝+胆囊切除术后，肠系膜区淋巴结大致较前相仿，胸腔积液较前明显吸收（图5）。

图片 6.png 图5 腹部增强CT检查

2023.12.10 腹部增强CT示右半肝+胆囊切除术后，肠系膜区淋巴结大致较前相仿（图6）。

图片 7.png 图6 腹部增强CT检查

2023.01.16-2023.12.08 肿瘤标志物变化趋势（图7）。

图片 8.png 图7 肿瘤标志物在诊疗过程中的变化

病例点评

花永强

主任医师

医学博士，主任医师，硕士研究生导师

复旦大学附属肿瘤医院微创治疗中心

美国德州大学M.D. ANDERSON 肿瘤中心访问学者

主要开展肝胆胰恶性肿瘤和转移性肝癌的微创治疗，专长于射频消融、微波消融、海扶刀消融、血管介入和肿瘤诊断性穿刺活检；承担国家自然科学基金3项，省部级科研项目多项，发表研究论文三十余篇，临床治疗成果获上海市科技进步一等奖、教育部科技进步二等奖。

肝细胞癌（HCC）是我国最常见的恶性肿瘤之一。由于早期诊断不及时，且疾病进展速度快，我国大多数肝癌病人在初诊已失去手术机会。如何通过转化治疗手段实现肿瘤缩小、降期，从不可切除变为可切除状态，是这部分肝细胞癌患者获得根治及长期生存的机会的主要临床问题。

目前2024年《原发性肝癌诊疗指南》推荐了TACE联合系统治疗，对于无法手术但潜在可切除人群，应通过局部+系统治疗或强效的系统治疗等转化治疗手段实现对肿瘤进行缩小和降期，以达可切除标准，再进行手术切除^[1-2]。近年来，伴随转化治疗的发展，TACE联合系统治疗可成功实现15%~20%的转化率，是行之有效的治疗手段。免疫治疗药物度伐利尤单抗在HCC领域的突破为肝癌转化治疗带来了更多契机。

EMERALD-1是首项TACE联合靶免治疗肝癌获得阳性结果的全球Ⅲ期研究，对TACE联合度伐利尤单抗+贝伐珠单抗、TACE+度伐利尤单抗与单纯TACE进行了对比，显示TACE联合度伐利尤单抗+贝伐珠单抗较单纯TACE显著提升了客观缓解率（ORR 43.6% vs 29.6%），延长了中位无进展生存期（mPFS 15.0 vs 8.2个月）^[3]。提示TACE联合度伐利尤单抗+贝伐珠单抗（D+B+TACE）有可能为HCC的新选择。

本病例患者虽然初步诊断为CNLC Ib、Child-Puge B级肝细胞癌，但因肿块过大无法切除，属于潜在可切除类患者。故依据指南及上述循证医学证据，以D+B+TACE可取得高达43.6%的ORR，远超单纯TACE，有更大机会为患者带来手术可能，故而采取该方案予以转化治疗。其治疗结果显示肿瘤较前明显缩小，肠系膜区淋巴结较前减小，并成功实现转化，为手术治疗创造了条件。术后随访中，影像学及肿瘤标志物均显示出症状稳定或改善，为患者带来了稳定的生存获益。

该病例提示我们，对于初始不可切除HCC患者，若存在潜在可切除机会，可使用D+B+TACE方案转化治疗，争取手术机会。在治疗过程中，应及时评价转化治疗效果，为患者选择恰当的手术时机，最终实现最大获益。

参考文献

[1] 中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗指南（2022版）.

[2]中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗指南（2024版）.

[3] Riccardo Lencioni et al., EMERALD-1: A phase 3, randomized, placebo-controlled study of transarterial chemoembolization combined with durvalumab with or without bevacizumab in participants with unresectable hepatocellular carcinoma eligible for embolization.. JCO 42, LBA432-LBA432(2024).

责任编辑：肿瘤资讯-Marie
排版编辑：肿瘤资讯-Chloe

04月19日

马利平

漯河市第六人民医院 | 肿瘤科

免疫治疗在晚期肝癌取得了非常不错的成就，希望以后更多的药物能够创新